尊敬的家长 ：
您好！
为了加强对特异（包括过敏）体质、特定疾病及心理异常学生的关爱，确保学生的身心健康，防止发生不必要校园安全事故，根据相关法律和上级有关文件规定，学校决定对全体在校学生身体健康和心理健康状况进行一次情况调查，希望各位家长认真配合学校做好相关的调查工作。
1.请家长在带领你的孩子进行全面健康体检的情况下如实填写《天师附小学生特异（过敏）体质、特定疾病、心理异常情况调查表，以便于我们掌握学生的健康状况。
2.学校对患有疾病的学生情况进行详细登记，请家长签名。对患有各种严重疾病的学生，我们将告知相关老师，不能随意让患病的学生参加各种不适宜的运动、劳动和活动。
3.学校按有关规定建立特异（包括过敏）体质学生档案跟踪管理，班主任、体育教师或其他相关人员对有特异（包括过敏）体质或特殊疾病学生的身体近况要做好全面了解，便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活和学习中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
4.填表说明
（1）联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有变动请及时告知班主任。
（2）有以上病史的学生请家长如实注明疾病名称及发病时间。如没有则填写“无”。
（3）本表未涉及到的其它病史或学生有其它特殊情况需要说明的请在“其它”栏填写。
（4）此表内容填写必须真实可靠。如有隐瞒，一旦学生在校内发生相关情况，造成的一切意外，后果自负！
天师附小学生特异（过敏）体质、特定疾病、心理异常情况调查表
学生姓名 家庭详细住址 性别 出生年月 班级 特异体质、特定疾病、心理异常情况登记 名称 心脏病 哮喘 癫痫 阑尾炎 过敏史 肢体残障部位 曾经骨折部位 曾经手术部位 其它 您孩子不宜 参加的活动 发病时 名称 血液病 肾脏病 疝气 关节脱位 发病时间 名称 易流鼻肝炎 肺结核 心理疾发病时间 孩子需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为 (如没有请填“无”)。为在紧急情况下争取抢救时间，将视作家长授权，由我校决定送诊医院。 学生紧急状态下信息联络表 联系人 父亲 母亲 亲友 姓名 手机号码 家庭电话 办公电话 监护人签名： 年 月 日
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