（天禹[2011材验 001号）
合同名称：河南新乡市柳青河治理工程第三标段 合同编号： 承包人：河南天禹水利工程建设有限责任公司 致：黄河水电工程建设有限公司河南省新乡市柳青河治理工程项目监理部 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件数量如下表。拟用于下述部位： 1.险工段 ；2. 涵闸 ；3. 桥梁 。 经自检，符合技术规范和合同要求，请审核，并准予进场使用。 附件：1.出厂合格证； 2.检验报告； 3.质量保证书； 4. 序号 材料/构配件名称 水泥 砂 碎石 钢筋 钢筋 材料/构配件来源、产地 新乡市水泥厂（平原） 卫辉 辉县 安阳亚新 邯郸邯钢 材料/构配件规格 P.C32.5级 中砂 16～31.25 HRB335 D-18 HRB335D-22 HRB335D-16 用 途 本批材料/构配件数量 200吨 400m3 400m3 5吨 10吨 试样来源 承包人试验 取样地点、日期 试验日期、操作人 试验结果 1 2 3 4 5 建筑物 建筑物 建筑物 桥闸主体 桥闸主体 （审核意见） 承包人：河南天禹水利工程建设有限责任公司 项目经理： 日 期： 年 月 日 监理机构：黄河水电工程建设有限公司河南省新乡市柳青河治理工程项目监理部 监理工程师： 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构检验、审核后，返回承包人2份，监理机构、发包人各1份
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