医疗质量安全事件(隐患)报告表

报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分 A．患者资料 2.年1.患者姓名 4.病区 5.临床诊断 员 B．不良事件情况 6．事件主要表现： 7．事件发生场所：  急诊  门诊  病区  医技部门  行政后勤部门  其它: C．不良事件类别 :一般事件 重大事件 特大事件  病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）  检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件  手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。  麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。  特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；  医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。  院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。  跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。  公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。  治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。  伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。  患者不满：患者或家属对工作人员不满。 龄： 床号 3.性别：  男  女 病案号 6.在场相关人 医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。  烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。  呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。  管路事件：如管路滑脱、自拔事件。  输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。  针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；  药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。 D．事件发生对病人或家属的影响  非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。  患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。  医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。  不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。  其它事件：非上列之异常事件。 □ 潜在不良事件 □ 无伤害 □ 轻度伤害 □ 中度伤害 □ 重度伤害 □ 极重度伤害 E．事件发生后及时处理与分析 立即通知 的人员 可能相关因素 立即采取的措施： 个人疏忽 医 设备设施不良 护 耗材药品不良 技 行政后勤 作业流程不良 工作环境不良 家属或其他 事件处理情况： F. 不良事件评价 主管部门意见陈述: G．持续改进措施 报告人： 医师 技师 护士 其他 报告人签名： 联系地址: 联系电话：