工程款支付报审表
工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 根据施工合同约定，我方已完成 工作，建设单位应在 年 月 日前支付工程款共计（大写） （小写： ），现将相关资料报上，请予以审核。 附件： □ 已完工程量报表 □ 工程竣工结算证明材料 □ 相应的支持性证明文件 施工单位项目部（印章） 项目经理（签字、执业印章）： 年 月 日 审查意见： 1、施工单位应得款为： 2、本期应扣款为： 3、本期应付款为： 附件：相应支持性材料 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（印章） 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 审批意见： 建设单位（印章） 建设单位代表（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建设单位各一份。
四川省住房和城乡建设厅制
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