高校学生家庭经济困难情况调查表

学校： 院（系）： 专业： 学号： 学生本人基本情况姓 名 身份证号码 毕业 学校 孤 残 □是 □否 单 亲 性 别 政治 面貌 家庭 人口数 出生年月 入学前 户口 个人 特长 烈士子女 联系电话 邮政编码 与学生 关系 (家里没电话必填一个能联系上的亲属电话) 民 族 □城镇 □农村 □是 □否 □是 □否 家庭通讯信息 家庭成员情况影响家庭经济 状况有关信息 签字章民政部门信息

() 详细通讯地址 （区号）－ 姓名 年龄 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况： 家庭欠债情况： 其他情况： 学生家庭经办人签字： 所在地乡 镇或街道单位名称： 民政部门 （加盖公章） 年 月 日 联系电话 （区号）－ 学生本人 学生家长或监护人 详细通讯地址 邮政编码