会诊申请单

姓名： 科室名称： 床号： 住院号：

患者姓名： 性别： 年龄： 入院日期： 会诊申请发起时间：年月日时分 会诊类型：□ 急会诊 □普通会诊 患者病历摘要： 拟会诊地点：内科办公室 申请会诊类别：□科内会诊 □科间会诊 患者以“”为主诉入院，入院情况：。入院诊断：。诊疗经过：。 目前诊断： 申请会诊目的：明确诊断，指导下一步诊疗 会诊原因：症状改善不明显 被邀会诊科室 被邀医师姓名及职称 实到会诊医师签名及职称 实到会诊时间 会诊主持人（申请会诊科室主任或被授权主任医师） 患者或其授权人意见及签名： 年 月 日 时 分 申请会诊医师签名并职称： 上级医师签名并职称： 年 月 日 时 分 申请科室主任意见、签名并职称： 年 月 日 时 分 会诊记录及建议： 会诊科室： 会诊医师签名并职称：

年 月 日 时 分 备注：科内会诊：＜3人参加的会诊，按单人会诊书写会诊意见，≥3人参加的会诊按疑难病历讨论形式书写会诊意见。