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基于移动医疗的患者决策辅助临床应用的影响因素
王思潼，李丽
(海军军医大学第三附属医院护理部，上海201805)
共享决策是指在循证医学证据和医生经验基础 上基于患者偏好实现医患共同参与临床决策[1]，其 中共享治疗决策是关键环节，也是患者直接参与的 环节[2]。医疗技术的发展，给患者提供多样化的治疗 方案，但是患者信息获取不足加之医患沟通欠缺导致 患者缺乏对治疗方案的了解，在治疗决策过程中往往 伴随着痛苦、恐惧、不确定[3]，为医患纠纷埋下隐患。 基于移动医疗的患者决策辅助被认为是一种有前途、 新兴的辅助决策方式w。其通过提供不同治疗方案 及优缺点，让患者通过网络获取信息并结合自身的需 求意愿，促进医患共同参与决策。目前基于移动医疗 的决策辅助在临床推广应用受诸多因素限制，现就其 在临床应用的背景及影响因素进行综述，以期为曰后 开发基于移动医疗的患者决策辅助提供借鉴参考。1
相关概述
1.1移动医疗的概念随着全球信息化发展，互联 网高度普及，移动医疗迅猛发展，越来越多的人通过 其获取疾病知识[5]。世界卫生组织将移动医疗（M- Health)定义为：通过移动通信技术，如移动电话、计 算机和卫星通信等来提供医疗服务和信息M。移动 医疗以其便捷、高效、低成本、交互、易于更新等独特 优势，在移动护理、健康咨询、患者自我监控等方面广 泛应用，目的是优化诊断和治疗方案，促进健康、预防 疾病[7]，在医疗人力资源短缺情况下，为医疗卫生服 务提供一个有效解决方案，让医疗服务“随手可得”。 1.2决策辅助与移动医疗决策辅助作为共享治 疗决策的工具，其通过向患者提供与其健康状况有 关的不同治疗方案的选择，帮助患者了解每种治疗 方案的风险和优点，使患者更加明确自己的价值观 和偏好，不仅促进医患有效沟通，还协助医患共同做 出符合患者偏好、高质量的治疗决策[8]，这既是患者 权利的体现，也是保障患者安全、提升就医体验的重 要举措[3]。基于决策辅助在医患共享治疗决策中的 重要作用，探索高效、便捷、经济的决策辅助方式，满 足患者决策需求成为现实问题。互联网拥有世界上
【收稿日期】2019-08-21 【修回日期1 2019-10-13
【基金项目]上海市卫生计生委科研课题（201640068)【作者简介I王思潼，护师.硕士在读，从事癌症患者治疗决 策研究【通信作者】李丽，E-mail:smallsweetlily@ 163. com
最大的医学资源站，移动医疗是解决问题的优质选 择[1°]。研究[11]证实，移动医疗提供了便捷疾病信息 获取途径，搭建了医患实时连接和共享决策的交流 平台。目前，已被国外机构广泛研究，但使用情况不 容乐观，这就使得高成本开发的程序失去了生命力， 未实现预期价值[12]。这提示各界要加深对移动医 疗辅助治疗决策的研究，努力扫清其临床应用的障 碍因素，促进医患共享治疗决策。
1.3 基于移动医疗的患者决策辅助的形式及内容 基于移动医疗的患者决策辅助形式多样，既包括 智能设备应用程序，也包括计算机Web网站搜索， 以及计算机决策模块等。主要应用于癌症领域，例 如乳腺癌患者乳房重建、前列腺癌患者筛查等；重症 患者及家属决策辅助，如借助决策辅助改善长期机 械通气患者及家属决策困境；以及慢病筛查与管理 等。目前在癌症领域应用最广泛[13]，可能与癌症患 者治疗选择较多、更容易面临决策困境有关。辅助内 容大致包含三个方面:一是提供可理解的不同治疗方 案的信息及风险益处；二是交互式的价值观澄清与 偏好选择；三是指导患者与医务人员有效沟通:U]。2
基于移动医疗的患者决策辅助影响因素
2.1 移动医疗因素
2.1.1决策流程需简单、易于操作、界面友好研 究[15:表明，复杂的流程会阻碍决策辅助在临床应 用，简单易于操作的流程更易在临床实施。而移动 医疗智能、交互的特点，决定其向患者传达信息时要 比纸质版更为复杂，加之患者使用网络和智能设备 能力的差异，也会导致患者不能充分获取信息。因 此，着力实现流程互联的网格化.操作的简单化及普 适性对决策辅助的推广应用尤为重要。另外，程序 一些附加功能也可能增加患者的焦虑，Arora等[16] 研究证实，辅助决策程序可解决患者的信息需求.同 时也可能会导致一种不存在的需要，增加患者心理压 力。如基于移动医疗进行辅助决策，选择手术患者在 术前,程序会频繁给患者发送“等待手术”提醒.增加 了患者的不安[17]。复杂的界面也同样制约其在临床 应用，简洁的界面设计可以提高用户体验，从而潜在 改进程序的可用性。Baptista等[4]建议在程序中加入 视频，将辅助决策流程、治疗操作直观呈现出来。Zik-
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numd- fisher等[“]建议要交互式的绘制风险信息图， 隐私被泄露也是限制使用的重要因素。另外，心理 便于患者对治疗方案进行综合比对。Berry等[19]针 对美国男性前列腺癌患者设计了一款辅助治疗决策 软件。分为两个版本，高级版和基本版，分别适用于 文化程度高或低、精通或不精通互联网的人。2.1.2内容需权威、专业、具体且通俗易懂一项 针对癌症患者治疗决策信息需求及信息来源的调 查[2°]发现，仅有5%的患者认为移动医疗是首先考 虑到的可靠信息来源.大部分患者更倾向从医生、家 人或其他公共服务中获取信息。分析原因，当下医 疗程序的开发和运营大多依赖于信息技术，缺乏医 生、患者与开发人员的合作。首先，患者需求没有充 分掌握；其次.指南和文献没有经过很好的筛查、简 化与描述，使得决策辅助程序内容缺乏权威性、生动 性，不够通俗易懂，致使患者对于程序提供的辅助决 策内容感到陌生和疑惑，从而限制了其的使用。同 时，由于患者的错误理解，还可能导致部分决策辅助 信息误导患者，引导患者做出错误决定，使患者失去 使用信心，带来负面医疗结局[211。
2.1.3 把控质量，统一标准研究[21’显示.虽然 “移动技术”在医疗行业蓬勃发展，但涉及移动医疗 辅助治疗决策相关法律法规有限；在研发过程中缺 乏标准化指导方针或准则进行指导，使得目前的决 策辅助程序内容虽较为全面，但缺乏证据、理论基 础，导致辅助决策程序质量参差不齐。Sleims等[如 在针对移动医疗辅助呼吸系统疾病患者参与治疗决 策研究显示：在苹果App Store和谷歌Play Store 两个平台搜索辅助决策程序，最终保留112个应用 程序中，80%由医药公司开发，仅20%由医生开发， 只有少部分提供个性化的决策辅助。并且临床医生 也对患者在互联网上获取的不受监管的疾病信息感 到担忧[|1]。
2.2患者因素当下，辅助决策信息获取方式正由 传统的面对面交流和印刷材料向基于互联网的移动 医疗载体过渡，对患者的能力提出了更高要求。并 且患者情况各异，对新技术接受程度和看法也不尽 相同。Thomson等[24]在研究中提到，移动医疗辅助 患者参与治疗决策受患者的文化水平，性别，对内容 的兴趣和使用互联网、手机的能力及使用频率，感知 疾病风险等影响。在美国，一项针对患者使用决策 辅助网站阻碍因素的研究[25]得出，人口统计学和个 人特征是两大主要因素，如年龄、种族、教育、健康素 养、健康状况等，女性、年轻人、受教育程度高或收人 高以及健康素养高、健康状况好的人更有可能使用 移动医疗寻求决策支持。同时，患者对程序提供的 信息缺乏信任，担心网络安全没有保障，个人数据和
承受能力也是潜在制约因素，一项针对患者和家属 质性访谈[26得出，患者及家属想知道更多的信息， 参与选择，移动医疗带来了便利，但过多的信息又会 导致心理压力，其又害怕听到、看到负面消息，从而 限制了程序的使用。
2.3医务人员因素基于移动医疗的决策辅助推 广应用的前提是得到医生的参与和支持，如果医生 向那些“知情同意且积极主动的患者”提供如何借助 互联网作为决策辅助信息来源（如推荐网站、应用程 序等）.他们将更容易参与选择。83名纤维肌痛症 患者在接受过促进治疗决策培训的医生的指导下应 用移动医疗参与决策，对治疗方案进行选择，取得较 好的治疗结果27]。然而，目前临床上部分医生对基 于移动医疗的患者决策辅助认识不足，认为它的发 展，可能带来医疗信息过载及对传统医患沟通模式 的质疑，会破坏医患关系质量和已建立的医疗工作 流程[28]。另外.有些医生认为自己是患者决策信息 的主要来源u°]。一项医生对不同决策辅助工具看 法的质性研究29]还显示，医生们普遍认为，基于移 动医疗的决策辅助的使用具有适用人群的特异性， 目前的患者更倾向于与医生的交流、沟通。
2.4文化、经济因素基于移动医疗的决策辅助在 临床顺利实施除了需要与本国卫生保健系统的文化 相适应，还需要必要的基础设施及资金支持。因此， 目前的发展多集中在发达、高收人国家，比如美国、英 国、加拿大，并且已被证实可以提高医疗保健效率，节 省时间[11];其他国家由于“医疗权威性”及“保护性医 疗文化”等文化因素以及财政因素限制，使得移动医 疗辅助患者决策发展不尽人意，加之在贫困地区，还 没有达到全网覆盖。2016年，在中等低收入国家，只 有不到1/7的人使用互联网且网速较低，这就导致 依赖互联网的移动医疗程序使用率降低。另外，一些 特殊人群，比如老人和低收人群体，一方面可能不会 应用网络，另一方面可能缺乏资金，这也是限制辅助 决策应用程序推广的重要因素之一。3 思考与建议3. 1
充分发挥移动医疗的优势改进决策辅助程
序质量、简化流程、优化内容；着眼于增强患者理解， 满足患者需要，最大限度提高患者对疾病的认知，对 决策的选择。遵循《患者决策辅助最佳实践指南》[31] 和《健康移动应用质量标准》[32],确保开发过程的质量 保证。还需关注的是程序直接获益人群是患者，在开 发和使用过程中，力争使患者参与，照顾患者感受；同 时，患者的文化水平及个体差异要求提供的辅助决策 内容必须做到个性化且简单、通俗易懂，使文化程度
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不同、接触和使用移动设备能力不同的患者都能借助 移动医疗参与到治疗决策中。
3. 2
提高医务人员和患者对移动医疗辅助治疗决
策的认知医患共同参与治疗决策是决策辅助在临
床推广的重要促进因素，基于此，首先需要医务人员 转变固有思维，认识到移动医疗在辅助患者参与治 疗决策中发挥的积极作用；其次，医护人员应参与辅 助决策程序的开发以及内容的修订与更新，保证移 动医疗辅助决策程序的简单、易于操作，内容的全 面、准确和时效，最后，医生在与患者共同决策过程 中，要善于使用移动医疗进行辅助，以拓宽决策辅助 工具的应用范围。
3.3 不同国家和地区要结合本国实际情况针对
基于移动医疗的患者决策辅助建设，加大资金投人 力度，完善相关法律法规，确保国家和政府层面的支 持。最终，当现有的功能和环境符合患者和医务人 员的信息需求和使用需求时，基于移动医疗的患者 决策辅助将会被广泛认可和使用。
1关键词]患者；移动医疗；决策辅助；临床应用；影响因素
doi：10. 3969/j. issn. 1008-9993. 2019. 12. 022
【中图分类号]R47 【文献标识码]A
【文章编号】1008-9993(2019)12-0083-04
I参考文献】
[1] HULTBERG J.RUDEBECK C E. Patient participation in deci-
sion making about cardiovascular preventive drugs-resistance as agency[J]. Scand J Prim Health Care,2017,35(3) ：231- 239.[2] KORTELAND N M, AHMED Y, KOOLBERGEN D R,et al.
Does the ues of a decision aid improve decision making in prosthetic heart valve selection? a multicenter randomized trial [J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes*2017,10(2) ：e003178.
[3] HALBACH S M,ENDERS A,KOWALSKI C,et al. Health lit
eracy and fear of cancer progression in elderly women newly diagnosed with breast cancer-a longitudinal analysis [J]. Patient Educ Couns,2016,99(5)：855-862.
[4] BAPTISTA S, TELES SAMPAIO E, HELENO B,et al. Web-
based versus usual care and other formats of decision aids to support prostate cancer screening decisions： systematic review and Meta-analysis[J].J Med Internet Res，2018,20(6):e228.[5] 张颖.国内移动医疗研究文献分析[J].医学信息学杂志，2017,
38(10)：62-66.
[6] 王园园，刘砚燕，魏春岚，等.移动医疗在卫生领域的应用与研究
现状[J].解放军护理杂志，2012,29(23) :29-32.
[7] 徐倩.基于IOS系统的戒烟类移动应用程序研究[D].重庆：重
庆医科大学，2014.
[8] AL-ITEJAWI H H,VAN UDEN-KRAAN C F,VIS A N,et al.
Development of a patient decision aid for the treatment of localised prostate cancer： a participatory design approach[J]. J Clin Nurs,2016,25(7-8)：1131-1144.
[9] 叶旭春.患者参与患者安全研究进展与展望[J].上海护理，
2018,18(5)：5-10.
• 85 •
[10] NIRANJAN S J, WALLACE A, WILLIAMS B R,et al. Trust
but verify： exploring the role of treatment-related information and patient-physician trust in shared decision making among patients with metastatic breast cancer[EB C)L]. [2019-05-06]. ht- tps：//dio. org/10. 1007/sl3187-019-01538-x.
[11] HSU W C,LAU K H, HUANG R.et al. Utilization of a cloud-based
diabetes management program for insulin initiation and titration enables cx)llaborative decision making between health care providers and patients[J]. Diabetes Technol Ther，2016,18(2):59-67.
[12] 张颖婷，耿朝辉，王婧婷，等.移动医疗应用程序可用性评价的研
究进展[J
].中华现代护理杂志，2019,25(1):25-29.
[13] STASZEWSKA A,ZAKI P,LEE J. Computerized decision aids
for shared decision making in serious illness： systematic review [Jl.JMIR Med Inform,2017,5(4) ：e36.
[14] KAMBHAMPATI S, ASHVETIYA T, STONE N J,et al.
Shared decision-making and patient empowerment in preventive
cardiology[J]. Curr Cardiol Rep,2016,18(5) ：49.
[15] FAY M, GRANDE S W. DONNELLY K,et al. Using option
grids：steps toward shared decision-making for neonatal circum- cision[J]. Patient Educ Couns，2016,99(2) :236-242.
[16] ARORA N K. Patient engagement in a rapidly changing commu
nication environment ：reflections of a cancer survivor[J]. J Natl Cancer Inst Monogr,2013(47) ：231-232.
[17] F()LEY N M，（）’C()NNEI丄 E P.LEHANE E A，et al. PATI :patient
accessed tailored information ： a pilot study to evaluate the effect on preoperative breast cancer patients of information delivered via a mobile application[J]. Eur J Cancer，2016(30):54-58.
[18] ZIKMUND-FISHER B J, DICKSON M. WITTEMAN H ().
Cool but counterproductive： interactive, web-based risk communications can backfire[J]. J Med Internet Res»2011.13(3) ：e60.[19] BERRY D L,HALPENNY B,H()NG F,et al. The personal pa
tient profile-prostate decision support for men with localized prostate cancer：a multi-center randomized trial[J]. Urol Oncol, 2013,31(7):1012-1021.
[20] VALERC)-AGUILERA B, BERMUDEZ-TAMAYO C.GARCI-
A GUTIERREZ J F,et al. Factors related to use of the Internet as a source of health information by urological cancer patients [J]. Support Care Cancer,2012,20( 12) ：3087-3094.
[21] YUDI M B,CLARK D J,TSANG D»et al. Smartj)hone-based.early
cardiac rehabilitation in patients with acute coronary syndromes [SMART REHAB Trial ]： a randomized controlled trial protocol [J]. BMC Cardiovasc Ksord,2016.16(1)：170.
[22] YING L«GENG Z,WU F,et al. Developing ^information assis-
tant” ： a smartphone application to meet the personalized information needs of women with breast cancer [J]. Stud Health Technol Inform,2017(245) ： 156-160.
[23] SLEURS K,SEYS S F,BOUSQUET J,et al. Mobile health tools
for the management of chronic respiratory diseases[J]. Allergy, 2019,74(7).1292-1306.
[24] THOMSON M D, HOFFMAN-GOETZ L. Readability and cul
tural sensitivity of web-based patient decision aids for cancer screening and treatment：a systematic review[J]. Med Inform Internet Med,2007,32(4)：263-286.
(下转第89页）
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同奶嘴对其出院体质量、住院天数及花费的影响未 充分体现。
3.3 个体化选择早产儿奶嘴对LPI出院后1周母
乳喂养情况无明显差异支持LPI成功母乳喂养，
情况、增加出院体质量、降低住院时间及花费和出院 后母乳喂养情况未见明显促进作用。日后可在经口 喂养过渡期的<34周早产儿中进一步验证其作用。 使用早产儿奶嘴喂养与母乳喂养婴儿吸吮-吞咽-呼 吸模式的异同仍有待于进一步研究。
【参考文献】
[1] QUAN M Y,LI Z H.WANG D H.et al. Multi-center study of
enteral feeding practices in hospitalized late preterm infants in China[J]. Biomed Environ Sci,2018,31(7) ：489-498.
[2] HALLOWELL S G,SPATZ D L. The relationship of brain de
velopment and breastfeeding in the late-preterm infant[J]. J Ped- iatr Nurs,2012,27(2)：154-162.
[3] Pados B F, Park J t Thoyre S M, et al. Milk flow rates from bottle
nipples used after hospitalized [J]. MCN Am J Matern Child Nurs,2016,41(4) ：237-243.
[4] Start K，St J I. A randomised controlled trial of the effects of
a cross-cut feeding teat on infant feeding, crying, waking and sleeping bfehaviour[J]. Prof Care Mother Child，2000,10(2):45, 47.
[5] Pados B F,Park J,Thoyre S M,et al. Milk flow rates from bottle
nipples used for feeding infants who are hospitalized[J]. Ameri671-679.can journal of speech-language pathology ,2015 t24(4) ：[6] CARTWRIGHT J A, ATZ T,NEWMAN S,et al. Integrative re
view of interventions to promote breastfeeding in the late preterm infant[J]. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 2017,46 ( 3 )： 347-356.
(本文编辑：王园园）
将有助于改善婴儿期的健康结局[6]。大多数LPI出 院后可尝试通过亲喂的方式实现母乳喂养，但仍有 部分体质量增长不佳的LPI出院后仍需在母乳中添 加母乳强化剂，通过奶瓶喂予患儿。而实现亲喂有 助于维持母亲泌乳量，建立良好的亲子关系。乳头 混淆指婴儿长期使用人工奶嘴，而拒绝吸吮母亲乳 头。早产儿专用奶嘴的设计更接近乳房形状，因此 认为可能会减少乳头混淆的发生。本研究中住院 期间使用不同奶嘴喂养对其出院后1周时喂养乳 液的种类、亲喂及乳头混渚情况都无显著差异，主 要归因于其住院时间较短，暴露于瓶喂时间也较短。 4
小结
个体化选择奶嘴对[TI住院期间的经口喂养表 现及出院时恢复出生体质量有一定促进作用。瓶喂 与亲喂的吸吮模式不同，且常常会阻碍婴儿向亲喂 的过渡。虽然早产儿奶嘴提供了更多型号选择，旨 在提供更加安全、更加利于促进母乳喂养和生长发 育的喂养模式，但因样本量有限，住院期间暴露时间 较短，因此对加强LFI生理稳定性、减少吐奶/溢奶
(上接第85页）
[25] KAMBHAMPATI S, ASHVETIYA T, STONE N J, et al.
Shared decision-making and patient empowerment in preventive 49.cardiology[J]. Curr Cardiol Rep*2016,18(5) ：
[26] LI Y,LI J,ZHAN Q,et al. A qualitative study of internet infor
mational support for neck cancer patients [J]. Stud Health Technol Inform,2018(250) ： 121-125.
[27] STASZEWSKA A,ZAKI P,LEE J. Computerized decision aids
for shared decision making in serious illness： systematic review [J]. JMIR Med Inform,2017,5(4) ：e36.
[28] LAMERS R E D,CUYPERS M,GARVELINK M M,et al. De
velopment of a decision aid for the treatment of benign prostatic hyperplasia ： a four stage method using a Delphi consensus study [J]. Patient Educ Couns,2016,99(7) ： 1249-1256.
[29] POLITI M C’ADSUL P’KUZEMCHAK M D，et al. Clinicians，
perceptions of digital vs. paper-based decision support interven- tions[J].j Eval Clin Pract,2015,21(2) ： 175-179.
[30] AR()RA S^YTTRI J,NILSE W. Privacy and security in mobile
health (rtiHealth) research [J]. Alcohol Res,2014：36( 1) ： 143- 151.
[31] STOYANt)V S R, HIDES L,KAVANAGH D J,et al. Mobile
app rating scale： a new tool for assessing the quality of health mobile appvs[J]. JMIR Mhealth Uhealth,2015,3(1) ：e27.[32] ABBASGHOLIZADEH RAHIMI S, MENEAR M, ROBI-
TAILLE H,et al. Are mobile health applications useful for supporting shared decision making in diagnostic and treatment decisions? [J3. Glob Health Action»2017,10(sup3) ： 1332259.
(本文编辑：王园园）
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