科室：_________ 床号：姓名：________性别：年龄： 住院号：文化水平：__________评按时间：__________总分：
项目 星期几 几号 几月 什么季节 哪一年 省市 区县 街道或乡 什么处所 第几层楼 皮球 国旗 树木 100-7 -7 -7 -7 -7 皮球 国旗 树木 命名能力 复述能力 V语言能力 （9分） 三步命令 阅读能力 书写能力 结构能力 总 分 记录 评分 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 I定向力 （10分） II记忆力 （3分） III注意力和计算力（5分） IV回忆能力 （3分） 医生签名： 把持说明
I.定向力（最高分：10分）
1.
首先询问日期，之后再针对性的询问其他部份，如
“您能告诉我现在是什么季节？”，每答对一题得一分.
2.
请依次提问，“您能告诉我我们在什么省市吗？”
（区县？街道？什么处所？第几层楼？）每答对一题得一分.
II．记忆力（最高分：3分）
告诉被测试者您将问几个问题来检查他/她的记忆力，然后清楚、缓慢地说出3个相互无关地工具的名称（如：皮球、国旗、树木、年夜约1秒钟说一个）.说完所有的3个名称之后，要求被测试者重复它们.被测试者的得分取决于他们首次重复的谜底.（答对1个得1分，最多得3分）.如果他们没能完全记住，你可以重复，但重复的次数不能超越5次.如果5次后他们仍未记住所有的3个名称，那么对回忆能力的检查就没有意义了.（请跳过IV部份“回忆能力”检查）.
III．注意力和计算力（最高分：5分）
要求病人从100开始减7，之后再减7，一直减5次（即93，86，79，72，65）.每答对1个得1分，如果前次错了，但下一个谜底是对的，也得1分. IV．回忆能力（最高分：3分）
如果前次被测试者完全记住了3个名称，现在就让他们再重复一遍.每正确重复1个得1分.最高3分. V．语言能力（最高分：9分）
1. 命名能力（0-2分）：拿出手表卡片给测试者看，要求他们说出这是什么？之后拿出铅笔问他们同样的问题. 2. 复述能力（0-1分）：要求被测试者注意你说的话偏重复一次，注意只允许重复一次.这句话话是“四十四只石狮子”，只有正确，咬字清楚的才记1分.
3. 三步命令（0-3分）：给被测试者一张空白的平纸，要求对方按你的命令去做，注意不要重复或示范.只有他们按正确顺序做的举措才算正确，每个正确举措计1分. 4.阅读能力（0-1分）：拿出一张“闭上您的眼睛”卡片给被测试者看，要求被测试者读它并按要求去做.只有他们确实闭上眼睛才华得分.
5. 书写能力（0-1分）：给被测试者一张白纸，让他们自发的写出一句完整的句子.句子必需有主语、动词，并有意义.注意你不能给予任何提示.语法和标点的毛病可以忽略.
6.结构能力（0-1分）：在一张白纸上画有交叉的两个五边形，要求被测试者照样准确地画出来.评分标准：五边形需画出5个清楚地角和5个边.同时，两个五边形交叉处形成菱形.线条的颤动和图形的旋转可以忽略.
聪慧划分标准：文盲<17分，小学水平<20分，中学水平（包括中专）<24分
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