健康管理团队服务工作手册(DOC 48页)

2022-05-19 来源：乌哈旅游

1、健康管理团队服务工作实施方案………………………………1 2、健康管理团队服务工作领导小组……………………………… 3、健康管理团队人员分工表……………………………………… 4、健康管理团队服务日程安排表………………………………… 5、村基本信息……………………………………………………… 6、健康管理团队服务工作公示牌………………………………… 7、健康管理团队服务社区护士工作职责………………………… 8、健康管理团队服务集中下村工作流程………………………… 9、社区护士工作记录……………………………………………… 10、健康管理团队服务绩效考核表……………………………… 11、健康管理服务工作量报表(社区护士）……………………… 12、健康管理团队服务工作日志………………………………… 13、健康管理团队服务工作质控记录…………………………… 14、健康管理团队服务工作纠错记录…………………………… 15、居民健康档案核查表………………………………………… 16、老年人健康体检记录核查表………………………………… 17、高血压患者健康管理核查表………………………………… 18、2型糖尿病患者健康管理核查表…………………………… 19、基层公共卫生服务人员调查表……………………………… 20、居民满意度调查表……………………………………………

硕集卫生院健康管理团队服务工作实施方案

为进一步深化医药卫生体制改革，强化基本医疗和基本公共卫生服务，推进乡村一体化管理，明确卫生院医务人员的工作职责、内容、服务范围、服务方式和考核标准，根据省《关于开展乡镇卫生院健康管理团队服务的意见》和《阜宁县健康管理团队服务工作实施方案》精神，给合我院工作实际，制定本方案。

一、团队组建

健康管理团队由临床、预防保健、护理等医疗卫生服务人员、一体化、财务、药品等管理人员以及乡村医生共同组成。管理人员由镇卫生院院务会成员担任片长，临床医生兼任团队队长。临床医生具备执业（助理）医师资格；预防保健人员由疾控中心和妇保所培训合格的防保所人员担任；护理人员具有护士资格证；乡村一体化管理人员、财务人员或药品管理人员都是经过专业培训后上岗；乡村医生具有乡村医生执业证书。每个服务团队服务2个村，每个服务团队有1名队长，具体负责本团队的各项工作。

二、工作职责

以服务区域居民健康需求为导向，以十类41项基本公共卫生服务和基本医疗服务为重点，同时，负责新农合门诊统筹补偿服务及监督管理，乡村一体化规范管理等工作。

（一）基本公共卫生服务。根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求，结合实际情况，将十大类41项基本公共卫生服务项目进行细化分工，具体落实到服务团队和责任乡村医生。

健康服务团队的职责：

1、深入到村，根据乡村医生提供的健康信息，对辖区居民进行健康检查，并建立居民健康档案；

2、全面落实“健康教育进家庭”制度，面对面开展健康教育宣传和健康咨询服务，举办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康，广泛传播防病知识和卫生保健知识，提高居民群众的健康意识，改变健康行为；

3、对辖区内慢性病人、结核病人、重性精神病人上门随访，每年进行一次全面健康检查，4次面对面的随访和血压、血糖检测，及时了解掌握病情变化及治疗用药情况，并进行规范用药指导、健康干预和生活方式指导；

4、每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理；

5、开展新生儿访视（出生后28天内），了解出生时情况、预防接种情况；28天后询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估；分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，随访婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在婴幼儿6—8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。在6、12、24、36月龄分别进行1次听力筛查；为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务，进行体格检查，生长发育和心理行为发育评

10、对辖区居民进行中医体质辩识和中医养生保健知识宣传、药膳生活指导。

乡村医生的职责：

1、负责收集和建立辖区居民的基本健康信息，上报卫生院，动员辖区居民到卫生院进行健康检查，协助健康服务团队进行居民健康体检；

2、定期开展健康教育专题讲座，深入学校、农户（居民）家庭开展健康教育，发放健康教育传单；

3、对辖区儿童按免疫程序通知到卫生院接种疫苗； 4、协助服务团队对慢性病人、结核病人和重性精神病人进行随访管理和健康服务；

5、动员孕产妇进行产前检查，协助服务团队进行产后访视； 6、协助开展儿童体检和健康管理服务；

7、负责动员辖区65岁以上老年人进行体格检查，掌握辖区老年人发病情况并进行健康服务；

8、及时发现和上报各类传染病，并协助服务团队进行医学观察和突发公共卫生事件上报工作；

9、承担卫生协管信息员的职能，对辖区食品药品从业单位进行摸底调查，协助对学校卫生、公共场所卫生、职业卫生、饮用水卫生进行巡查。

（二）基本医疗服务。

1、上门服务。以临床医生、责任护士、预防保健人员、乡村医生和管理人员为主的健康服务团队，主动上门服务，对居民

健康实行责任制管理，团队服务人员以辖区（新发病人员、慢性病人、孕产妇及儿童、老年人）重点人群为主，每月定期进行上门医疗服务，健康检查，用药指导和免费义诊服务；

2、协助转诊。对巡回医疗和义诊服务、健康检查中发现需住院治疗的患者联系到上级医疗机构进行转诊，确保有病居民得到及时诊治；

3、开设门诊。建立驻村医生制度，服务团队医生每月到村卫生室坐诊服务2次以上；

4、推广中医适宜技术。每个乡村医生必须开展10项以上中医适宜技术，为当地村民进行中医药服务。

（三）新农合门诊服务及监管。健康服务团队人员到村卫生室开展服务的过程中，要将村卫生室新农合门诊报销审核作为入村的主要内容，对每月上报的门诊报销单据和处方进行详细核对，并深入30%的农户进行调查核实，对发现套取新农合资金的及时上报卫生院，由卫生院按相关规定进行处理。

（四）规范乡村一体化管理。健康服务团队要强化对村卫生室的管理，严格按照 “五统一”的乡村一体化管理模式，加强对村卫生室的规范化管理。

一是规范医疗服务行为。要加强乡村医生准入管理，村卫生室人员必须持乡村医生执业证书上岗，做到就诊有登记，看病有处方，取药有收据，输液有许可，严格落实消毒管理制度，使消毒登记及一次性医疗用品销毁符合规定，处方书写合格，中药处方与西药处方分开装订，抗菌素与激素应用合理。

二是加强财务管理。要督促村卫生室建立财务账目，所有收入与支出全部入账，现金按时足额上缴卫生院一体化账户，特别是新农合门诊实际补偿资金、基本公共卫生补助资金、一般诊疗费收入、基本药物零差率补助等要全部入账，做到收入合理，同时，村卫生室每月要将收入及支出情况报卫生院。

三是加强基本药物制度管理。要督促村卫生室全部使用和配备基本药物，所有药品全部从卫生院调拨，严禁卫生室私自购药和使用基本药物目录外药品，所有药品实行零差率销售。服务团队人员发现村卫生室购进和使用非基本药物或私自购药、未执行零差率销售现象，立即上报卫生院，由卫生院按相关规定进行处理。

三、服务方式

1、服务团队在镇卫生院的组织领导下，以村卫生室和各村为服务单位，以建立居民健康档案和重点人群健康管理为重点，以进村入户、上门服务、主动服务、签约服务等方式，每个团队负责1-3个村卫生室；

2、每月至少2次到村卫生室和居民家中开展健康服务； 3、各团队根据全年承担的任务，制定详细的工作计划，并根据工作任务确定每次下村人员的具体工作内容；

4、采取上门巡诊、随访管理、健康宣教以及村卫生室坐诊、检查指导村卫生室工作等方式开展服务，每次下村前，乡村医生应事先向重点管理服务对象做好通告工作。

四、绩效考核

将健康管理团队服务工作与本单位其它工作一起列入单位绩效考核工作内容，根据本辖区实际服务区域，服务人口进行合理分配，确定服务村户数，按照基本公共卫生服务项目责任书和《阜宁县基层医疗卫生机构工作人员绩效考核办法》的要求，制定具体的实施方案，明确工作目标、工作内容和运作程序，从服务数量和服务质量上对服务团队进行考核，实行绩效工资分配制度。将乡村医生工作任务与乡村医生基本公共卫生补助资金发放进行挂钩，每季度对服务团队和乡村医生进行全面的考核，根据考核结果兑现绩效工资和补助资金。

五、组织领导

为了全面加强健康管理团队服务，确保各项工作顺利实施，扎实推进，取得成效，卫生院成立由卫生院院长任组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的健康管理团队服务工作领导小组，并下设办公室，具体负责健康管理团队服务的组织领导、综合协调和具体实施工作。同时，对各健康管理团队服务工作进展情况进行督促检查和具体指导。

硕集卫生院

健康管理团队服务工作领导小组

组长：刘春院长副组长：张贵亚副院长

陈芳婷总帐会计

成员：张贵亚考核办主任（兼）

张高僮合管办主任孙银娣护士长

嵇海军医疗组组长

谈步明防保科长

领导小组下设办公室，由防保科长谈步明同志兼任办公室主任。

硕集卫生院健康管理团队人员分工表

临区片团单队域长队位长第阳一河团阳队光第何二桥团东队崔第硕医社护财人药人公卫生专王清陈乃速何长明倪同林床区务品卫室长生士员员职东南孙文会韩其建夏嵇海军谢永明张嵇海孙银郭文段平孙文会韩其军娣娟谢永王璐陈芳西南中

李运明璐婷亮建张11

夏王楚张丁士

心迎三集高僮队单高迎正军贵明凤春团张第计四桥团双队桥僮春军亚王志崔立汉王洪宁

西北谈步明谈步明吴婷陈秀马柄吴婷谈步婷清楠婷明

硕集卫生院健康管理团队服务日程安排表

团队村健康知识讲座团队集体活动备注 12

别阳第一团队河阳光何第二团队桥东崔硕第三团队集张单计第四团队桥双桥单月4日下午每月4日、19日下午双月13日下午每月13日、29日下午单月9日下午每月9日、24日下午双月12日下午每月12日、22日下午单月11日下午每月11日、19日下午双月12日下午每月12日、25日下午单月3日下午双月5日下午每月3日、23日下午每月3日、26日下午

村基本信息

一、人口概况

总人口：人，总户数户，其中：男性：人，女性：人，65岁以上老人：人，0—7岁儿童人二、组织管理情况姓名性别职务联系电话机构名称姓名性别职务职称执业资格联系电话片长村支部书记法定代表队长村主任负责人执业资格临床医生卫生分管医疗机构许可证号社区护士公卫专职村卫生室室长联系电话三、村医疗机构设置情况四、健康管理团队人员基本情况五、公共卫生服务对象基本情况：

学校所；幼儿园所；村卫生室个；自来水厂个；食品经营单位家；公共场所家；孕产妇人；0—3岁儿童体检人；0—7岁儿童计免人；重性精神病人；肺结核人；高血压病人；糖尿病人；冠心病人；脑卒中及其后遗症人；恶性肿瘤人；传染病人；其它疾病人；当年新建三格式无害化厕所个；卫生厕所个；自来水覆盖人口数个。本年度参加合作医疗人数：，参保率： % 村已婚育龄妇女人数：本年度规划生育人数：

建立健康档案情况：应建：已建：建档率： %；其中65岁以上老年人人，高血压病人；糖尿病人；冠心病人；脑卒中

及其后遗症人；恶性肿瘤人；重性精神病人；

健康管理团队服务工作公示牌

（照片）

健康管理团队服务集中下村工作流程

室工作，下班时间离开；1、每月固定日期的下午上班时间到村卫生在卫生室测血糖、血压并记录在糖尿病筛查暨2、村卫生人员对2型糖尿病人通知上午

转诊登记本上。室安排的场所讲课（临床医生讲，村卫生准备3、第一步：

与巡讲在同一天的先在村卫生场所并通知高血压、出院病人家属等相对应的健康服务管理重点人糖尿病、65岁以上老年人、群听课，拍照片）。护士维持秩序，公卫专职人员挂横幅、护士量血压；公卫专职人员发放宣传材料；同4、第二步：

讲课后村卫生室人员维持秩序；片公卫专职人员拍照片；临床医生对高血压、糖尿病、65岁以上老年人等重点人群进行健康

管理，调整用药、个体化交流健康管理知识、利用中医知识为居民保健。

5、第三步：临床医生、社区护士对出院后未集中到卫生室的病人及病情较重未到卫生室的慢病病人上门回访，检查村卫生室的相关工作；公卫专职人员就近访视产妇、结核病人、传染病人、应种未种儿童；访视结束后到卫生室集中，对卫生室工作进行指导。（当天无巡讲计划的直接进行第三步）

硕集卫生院健康管理团队服务社区护士工作职责

1、每月到管辖的每个村至少2次开展工作，每次下村工作时间不少于半天；

2、指导村卫生室的医疗废物处置、消毒等工作；

3、对居民进行健康体检，协助临床医生完善居民健康档案；协助临床医生对影响居民健康的主要危险因素进行干预；

4、协助临床医生对辖区行政村每2个月开展一次健康教育宣传和健康咨询服务，参与健康知识讲座；协助临床医生对出院病人进行回访并健康宣教；

5、协助临床医生规范管理辖区的高血压、2型糖尿病病人，及时了解掌握病情变化；

6、协助临床医生为65岁以上老年人提供1次健康管理服务；

硕集卫生院健康管理团队服务集中下村工作流程

1、每月固定日期的下午上班时间到村卫生室工作，下班时间离开； 2、村卫生人员对2型糖尿病人通知上午在卫生室测血糖、血压并记录在糖尿病筛查暨转诊登记本上。

3、第一步：与巡讲在同一天的先在村卫生室安排的场所讲课（临床医生讲，村卫生准备场所并通知高血压、糖尿病、65岁以上老年人、出院病人家属等相对应的健康服务管理重点人群听课，护士维持秩序，公卫专职人员挂横幅、拍照片）。

4、第二步：讲课后村卫生室人员维持秩序；护士量血压；公卫专职人员发放宣传材料；同片公卫专职人员拍照片；临床医生对高血压、糖尿病、65岁以上老年人等重点人群进行健康管理，调整用药、个体化交流健康管理知识、利用中医知识为居民保健。

社区护士工作记录

年月日药品管理：库存药品品种数：过期药品：院外药品：近效期药品：目录外药品；财务管理：药品价格：收入现金：上缴现金：发票使用：院内感染：紫外线消毒登记：消毒液更换：无菌物品效期：一次性医疗用品销毁输液和注射规范管理：重点病人家庭护理指导：新型农村合作医疗制度执行：（乡外住院病人100%核查，村级报销病人30%的入户核实） 20

社区护士工作记录

硕集卫生院健康管理团队服务绩效考核表

被考核团队：项目任务及考核内容考核月份：

考核方式分值 10 考核对象：社区护士

评分标准每少1次扣5分。无指导记录不得分，村卫生室医疗废物处置、消毒工作不规范扣5分；协助临床医生开展工作得2分，已体检的全部录入电子档得3分考核情况考核得分工作时每月到管辖的每个村至少2次开展工查看工作台帐资料间保障作，每次下村工作时间不少于半天；对村卫指导村卫生室的医疗废物处置、消毒生室业工作务指导协助临床医生对居民进行健康体检、居民建立并完善健康档案、对影响居民健健康康的主要危险因素进行干预。档案协助临床医生对辖区内村卫生室健康健康知识讲座宣讲。教育老年人协助临床医生对本辖区内65岁以上管理老人的生活方式和健康状况评估。协助临床医生对辖区内住院病人（本院、外院）出院后进行一次上门随访住院病（一周内）、一次电话随（二周内）人随访（以回执单计算工作量）查看指导记录及村卫生医疗废物处置、消毒工作是否规范 10 查看资料和电子档案 5 查看资料，宣讲内容及参加宣讲的图片。随机抽查10名老人，健康评估率达90%。 10 每村每两个月累计达1 次，无参加图片不得分。少一人扣1分。 10 查看随访率，随访率=实际随访数/应该随访数×100%， 5 随访率达90%得5分，达不到不得分，发现造假一份不得分。 24

项目任务及考核内容考核方式随机抽查，健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100%。规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100% 随机抽查，健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100%。规范管理率=按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。管理人群血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/已管理的糖尿病人数×100% 查看入出院登记本和电子档案相符率查看相关资料，门诊日志、辅助检查结果登记查看相关资料分值评分标准考核情况考核得分高血压病人规范化管理协助临床医生对辖区内高血压病人规范化管理 15 健康管理率、规范管理率、人群血压管理率达到 90%，得15分，80-90%得10分，低于80分不得分。糖尿病人的规范化管理协助临床医生对辖区内糖尿病病人规范化管理 15 健康管理率、规范管理率90%、管理人群血糖控制率达到50%，得15分，两率每低1%扣0.5分。规范及时填写入出院登记本传染病防治开展中医适宜技术居民满意度评价

及时上报新发现的传染病人及疑似病人，按要求填写传染病报告卡或突发事件信息报告卡。协助临床医生对辖区居民进行中医体质辩识和中医养生保健知识宣传、药膳生活指导。居民对该乡村医生提供的基本公共卫生服务内容、服务态度、服务质量、服务可及性的满意程度，满意度不小于90%。考核日期：

2 3 完全相符得2分，有1例不符扣1分迟报、漏报传染病及突发性公共卫生事件不得分，填写报告卡缺一项扣1分未开展不得分。 5 随机问卷调查 10 随机问卷调查10人，满意度每下降10%扣5分。考核负责人：本次考核人；社区护士签字：

硕集卫生院健康管理服务工作量报表(社区护士）

录入电子档数 65岁以上老年人追踪访视其中上门其中站点其中电话高血压病人其中上门其中站点糖尿病病人其中上门其中站点出院病人访视追踪访视其中上门其中站点其中电话新下村日期建（上、下午）档数危健险其中康因使用教素中医育干知识人预人次次人数数次首次访视首次访视追踪访视其中电话 26

首次访视追踪访视其中电话首次访视

硕集卫生院健康管理服务工作量报表(社区护士）

录入电子档数 65岁以上老年人追踪访视其中上门其中站点其中电话高血压病人其中上门其中站点糖尿病病人其中上门其中站点出院病人访视追踪访视其中上门其中站点其中电话新下村日期建（上、下午）档数危健险其中康因使用教素中医育干知识人预人次次人数数次首次访视首次访视追踪访视其中电话首次访视追踪访视其中电话首次访视 27

硕集卫生院健康管理服务工作量报表(社区护士）

录入电子档数 65岁以上老年人追踪访视其中上门其中站点其中电话高血压病人其中上门其中站点糖尿病病人其中上门其中站点出院病人访视追踪访视其中上门其中站点其中电话新下村日期建（上、下午）档数危健险其中康因使用教素中医育干知识人预人次次人数数次首次访视首次访视追踪访视其中电话 30

首次访视追踪访视其中电话首次访视

硕集卫生院健康管理服务工作量报表(社区护士）

录入电子档数 65岁以上老年人追踪访视其中上门其中站点其中电话高血压病人其中上门其中站点糖尿病病人其中上门其中站点出院病人访视追踪访视其中上门其中站点其中电话新下村日期建（上、下午）档数危健险其中康因使用教素中医育干知识人预人次次人数数次首次访视首次访视追踪访视其中电话 34

首次访视追踪访视其中电话首次访视

硕集卫生院健康管理服务工作量报表(社区护士）

硕集卫生院健康管理团队服务工作日志

团队: ，

本月工作计划: 年月日

本月工作安排: 年月日本月工作小结: 年月日

时间月日实际工作项目及内容概述月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日

硕集卫生院健康管理团队服务工作日志

团队: ，

本月工作计划: 年月日

本月工作安排: 年月日本月工作小结:

年月日时间月日实际工作项目及内容概述月日月日月日月日月日月日月日 42

月日月日月日硕集卫生院健康管理团队服务工作质控记录

日期质控内容质控结果与建议质控人质控时间 43

硕集卫生院健康管理团队服务工作纠错记录

主要存在问题：原因分析：责任人签字：团队队长签字：片长签字： 44

整改措施：整改效果（自评）：责任人签字：团队队长签字：片长签字：整改效果（上级评价）：评估人签字：阜宁县居民健康档案核查表

问卷序号 1 1.1 回答基础资料地区：省市县/区乡/村/社区（医疗卫生机构） — 2 2.1 2.2

受访者基础资料档案编号姓名 45

— —

2.3 2.4 3 3.1 性别 ①男 ②女联系方式居民健康档案真实性核查回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 ③其他（） ④查无此人或电话错号（视为不真实） 3.2 您知道自己/核查对象有健康档案吗？ ①知道 ②没有（视为不真实，结束问卷） ③不了解（结束问卷，作为失访） 3.3 建立健康档案时，您/核查对象接受过体检吗？（没有接受过体检，为不真实） ①接受过 ②没有（视为不真实，结束问卷） ③不了解（结束问卷，作为失访） 3.4 与健康档案中体检记录不符的内容（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实） ①身高、体重 ②测量血压 ③心、肺等检查 ④生活方式 ⑤测空腹血糖 ⑥其他检查 3.5 3.6 4 4.1 这些体检服务是免费的吗 ①是 ②不是（收费金额及原因：）居民健康档案是否真实 ①真实 ②不真实 ③失访居民健康档案合格性核查居民健康档案形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整 46

4.2 ①是 ②否（视为不合格）居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格） ①性别 ②出生日期 ③本人电话/联系人电话和联系人姓名 ④血型 ⑤医疗费用支付方式 ⑥药物过敏史 ⑦既往史 ⑧家族史 ⑨遗传病史 ⑩残疾情况 4.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。） ①体检日期 ②责任医生 ③症状 ④一般状况 ⑤生活方式 ⑥脏器功能 ⑦查体 ⑧现存主要健康问题 ⑨主要用药情况 ⑩健康评价 ⑾健康指导 4.4

居民健康档案记录是否合格 ①合格 ②不合格调查员（签字）：调查时间：

阜宁县老年人健康体检记录核查表

问卷序号 1 1.1 基础资料地区：省市县/区乡/村/社区（医疗卫生机构） 2 2.1 2.2 2.3 2.4 3 3.1 受访者基础资料档案编号姓名性别 ①男 ②女联系方式老年人健康体检记录合格性核查健康体检记录的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整 3.2 3.3 ①是 ②否（视为不合格）是否有2011年健康体检记录 ①有 ②没有（视为不合格，结束问卷）年度健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格。） ①症状 ②身高、体重 ③血压 ④一般状况检查 ⑤生活方式回答 — — — — 48

⑥视力、听力和运动能力 ⑦心、肺、腹部检查 ⑧空腹血糖 ⑨现存主要健康问题 ⑩主要用药情况 ⑾健康评价 ⑿健康指导 3.4 老年人健康体检记录是否合格 ①合格 ②不合格调查员（签字）：调查时间：

阜宁县高血压患者健康管理核查表

问卷序号 1 1.1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 3 3.1 3.2 3.3 基础资料地区：省市县/区乡/村/社区（医疗卫生机构）受访者基础资料档案编号姓名性别 ①男 ②女联系方式高血压患者健康管理档案真实性核查回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 ③其他（） ④查无此人或电话错号（视为不真实）您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？ ①高血压 ②高血压和糖尿病 ③不知道您/核查对象2011年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？ ①接受过 ②没有，与记录相符（跳转到3.5） ③没有，与记录不符（视为不真实） ④记不清/不了解（结束问卷，作为

回答 — — — —

失访） 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4 4.1 4.2 4.3 体检服务是免费的吗？ ①是 ②不是（收费金额及原因：）没做体检的原因是 ①没接到通知 ②没时间 ③没必要 ④其他您/核查对象2011年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，为不真实） ①接受过 ②没有，与记录相符（跳转到4） ③没有，与记录不符（视为不真实）④不知道（结束问卷，作为失访）您/核查对象知道提供随访的医生吗？ ①知道 ②不知道 ③随访医生不固定与最近1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实） ①随访方式 ②血压情况 ③生活方式和健康指导 ④用药情况 ⑥不了解（结束问卷，作为失访）高血压患者健康管理档案是否真实 ①真实 ②不真实 ③失访高血压患者健康管理档案合格性核查核查对象患病情况 ①高血压 ②高血压和糖尿病 ③其他健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整 ①是 ②否（视为不合格） 2010年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均为不合格） ①有 ②有，未测量血压 ③有，未测量空腹血糖 ④有，现存主要健康问题未填写 ⑤有，健康评价错误 ⑥有，危险因素控制不正确 ⑦2011年没有体检（最近一次体检的时间：） 4.4 4.5

2011年记录中面对面随访次数 ①4次及以上 ②3次及以下 ③没有至少每3个月1次随访（视为不合格）④没有随访（视为不合格）最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目 50

（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不合格。） ①随访日期 ②随访方式 ③症状 ④血压 ⑤生活方式指导 ⑥服药依从性 ⑦此次随访分类 ⑧用药情况 ⑨下次随访日期 ⑩随访医生签名 4.6 4.7 4.8

随访记录中，血压控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？ ①是 ②否（视为不合格）高血压患者健康管理档案是否合格 ①合格 ②不合格最近一次随访血压是否达标 ①是 ②否调查员（签字）：调查时间：

阜宁县 2型糖尿病患者健康管理核查表

问卷序号 1 1.1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 3 3.1 基础资料地区：省市县/区乡/村/社区（医疗卫生机构）受访者基础资料档案编号姓名性别 ①男 ②女联系方式糖尿病患者健康管理档案真实性核查回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 ③其他（） ④查无此人或电话错号（视为不真实） 3.2 3.3 您知道自己/核查对象患有什么疾病吗？ ①糖尿病 ②糖尿病和高血压 ③不知道您/核查对象2011年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院/村卫生室组织的全面健康体检吗？ ①接受过 ②没有，与记录相符（跳转到3.5） ③没有，与记录不符（视为不真实） ④不了解（结束问卷，作为失访）

回答 — — — —

3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4 4.1 4.2 4.3 体检服务是免费的吗？ ①是 ②不是（收费金额及原因：）没做体检的原因是 ①没接到通知 ②没时间 ③没必要 ④其他您/核查对象2011年接受过医生的面对面随访管理吗？ ①接受过 ②没有，与记录相符（跳转到4） ③没有，与记录不符（视为不真实） ④不了解（结束问卷，作为失访）您/核查对象知道提供随访的医生吗？ ①知道 ②不知道 ③随访医生不固定与最近1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符，即为不真实） ①随访方式 ②空腹血糖 ③生活方式和健康指导 ④用药情况 ⑤不了解（结束问卷，作为失访）糖尿病患者健康管理档案是否真实 ①真实 ②不真实 ③失访糖尿病患者健康管理档案合格性核查抽查对象患病情况 ①糖尿病 ②糖尿病和高血压 ③其他健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整 ①是 ②否（视为不合格） 2011年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均为不合格） ①有 ②有，未测量空腹血糖 ③有，现存主要健康问题未填写 ④有，健康评价错误 ⑤有，危险因素控制不正确 ⑥有，足背动脉搏动未测 ⑦没有（最近一次体检的时间：） 4.4 4.5 2010年记录中面对面随访次数 ①4次及以上 ②3次及以下 ③没有至少每3个月1次随访（视为不合格） ④没有随访（视为不合格）最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血糖值未填为不合格。） 52

①随访日期 ②随访方式 ③症状 ④血压 ⑤空腹血糖 ⑥足背动脉搏动 ⑦生活方式指导 ⑧服药依从性 ⑨此次随访分类 ⑩用药情况 ⑾下次随访日期 ⑿随访医生签名随访记录中，血糖控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？ ①是 ②否（视为不合格）糖尿病患者健康管理档案是否合格 ①合格 ②不合格最近一次随访空腹血糖是否达标 ①是 ②否调查员（签字）：调查时间： 4.6 4.7 4.8

阜宁县基层公共卫生服务人员调查表

问卷序号 1 1.1 基础资料地区：省市县/区乡/村/社区（医疗卫生机构）机构类型： 1.2 ①社区卫生服务中心 ②街道卫生院 ③中心乡镇卫生院 ④一般乡镇卫生院 ⑤村卫生室 ⑥妇幼保健院 ⑦疾病预防控制中心 2 2.1 2.2 2.3 2.4

回答 — 受访者基本资料姓名性别 ①男 ②女年龄文化程度 ①大学及以上 ②大专 ③高中及中专 ④初中 ⑤小学 ⑥53

— —

没上过学 2.5 2.6 2.7 2.8 3 3.1 是否接受过医学院校教育 ①是 ②否职称 ①初级 ②中级 ③高级 ④无工作时间（年）联系电话基础问题您从事的主要基本公共卫生服务工作是（可多选） ①社区卫生（健康档案）（跳转3.2） ②健康教育（跳转3.3） ③妇幼保健（跳转3.4） ④预防接种和传染病防治（跳转3.5） ⑤老年人和慢性病管理（跳转3.6） ⑥乡村医生（跳转3.7） 3.2 3.3 3.4 您认为建立居民健康档案的主要作用是（5分，每个2.5分） ①了解居民健康情况 ②进行健康管理（包括随访、诊疗记录等）您认为健康教育服务包括哪些形式（5分，每个1分） ①发放印刷资料 ②播放音像资料 ③设置健康教育宣传栏 ④开展公众健康咨询活动 ⑤举办健康讲座您认为对孕产妇和儿童的健康管理包括哪些内容（5分，每个1分） ①提供随访或访视 ②基本体格检查 ③了解健康情况 ④进行健康指导 ⑤根据孕产妇/儿童健康情况进行相应处置您认为基本公共卫生服务项目中的预防接种服务包括（5分，前2项各2分，第3项1分） ①为0~6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡 ②常规接种工作 ③处理、报告和登记疑似预防接种异常反应您认为慢性病（高血压、糖尿病）患者健康管理内容包括（5分，每个1分） — — 3.5 3.6 54

3.7 3.8 3.9 4 4.1 4.2 4.3 ①每年至少4次面对面随访 ②每年至少1次健康检查 ③了解健康情况④进行健康指导 ⑤根据患者血压/血糖控制情况调整用药您认为基本公共卫生服务的重点人群有（5分，每个1分） ①老年人 ②慢性病患者（高血压、糖尿病） ③0~6岁儿童 ④孕产妇 ⑤重性精神疾病患者问卷实际总得分问卷应得分扩展问题您曾经接受过基本公共卫生服务规范的培训吗 ①接受过 ②没有 ③不记得了您接受的基本公共卫生服务规范的培训是由谁提供的： — 开展基本公共卫生服务项目以后，您的工作量有什么变化？ 4.4 开展基本公共卫生服务项目以后，对您的收入带来什么影响？您所在单位是否实行了绩效考核？您是否能按照完成基本公共卫生服务工作的情况获得相应劳务报酬？ 4.5 您觉得开展基本公共卫生服务工作对您所在医疗卫生机构的发展有什么影响？您觉得开展基本公共卫生服务，对当地居民有什么影响？ 55

4.6 4.7

4.8 您觉得开展基本公共卫生服务的主要困难是什么？有什么建议？调查员（签字）：调查时间： — — 56

阜宁县居民满意度调查表

问卷序号 1 1.1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 3 3.1 基础资料地区：省市县/区村/社区受访者基本资料姓名（选填）性别年龄联系方式/电话（选填）居民满意度您对您（或家人）获得健康管理服务的方便程度的评分为：（满分5分） 3.2 您觉得您（或家人）获得的健康管理对健康的有用程度的评分为：（满分5分） 3.3 您对提健康管理服务的医务人员技术水平的评分为：（满分5分） 3.4 您对提供健康管理服务的医务人员服务态度的评分为：（满分5分） 3.5 您对提供健康管理服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评分为：（满分5分）回答 — — — — — 57

3.7 4 4.1 居民满意度得分扩展问题您是从哪些途径了解到基本公共卫生服务有关信息的？您认为获得的基本公共卫生服务效果怎样？有什么建议？调查员（签字）：调查时间： 58

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健康管理团队服务工作手册(DOC 48页)