× × 中 西 医 结 合
住院病历质量评价标准
科别
姓名 病案号
最后诊断
病历书写者
存在问题及评分
医 院
项目
书写基本
要求 入院记录
入院记录
一般项目 主诉 现病史 既往史
个人史、月经、 婚育史 家族史
中医望闻切诊 体格检查 辅助检查 初步诊断 医师签名
病程记录
首次病程记录 病程记录 书写基本要求
存在问题 扣分 标准分
5
20
50
知情同意 书
知情同意书
10
医嘱辅助 医嘱单 检 查 报 告
辅助检查报告 单及体温
单
单
体温单
10
病案首页
病案首页
5
质量评定：甲
日期：
乙
共扣分： 检查者：
分，得分：
分 丙
备注 : 终末病历评价总分
1 项单项否决扣 10
100 分，甲级病历〉 90 分。
分，乙级病历 76～ 90 分，丙级病历≦ 75 分。
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