经外周穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指由外周静脉穿刺置管，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的穿刺技术[1]。其安全、可靠、留置时间长，可避免患者因长期输注高浓度、高刺激性药物所致的血管损伤，故被广泛用于长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养、老年患者输液、新生儿及反复采血、输血制品者等[2]。但同时也引起多种并发症，导管堵塞是其最常见的并发症之一，其发生率可高达11．54％ ～33．3％[3.4]。PICC导管堵塞是造成非正常拔管率增高的主要原因之一[5.6]。现将导管堵塞发生的原因及相应的护理对策综述如下。 1 堵管的概述
PICC导管堵管发生率早产儿达20％[7]，肿瘤患者达24．3％[8]。ICU患者堵管率可高达50％[9]，左、右侧贵要静脉、左侧头静脉则较低[10]，颈外置管较上肢置管回血发生率及堵管低[11]。导管堵塞会增加患者的痛苦和经济负担。处理不及时，轻者可致拔管，重者危及生命。 2 导管堵塞的原因 2.1 血栓性导管堵塞原因
2.1.1 与PICC导管对血管内膜的损伤有关 PICC置管时，没掌握进针的角度及速度、送管时机和退针芯手法等要点，用力粗暴或穿刺时来回移动等，使血管内膜损伤、血小板在受伤部位及导管尖端聚集血栓形成造成堵管[12]。置管时，手套上的滑石粉冲洗不干净接触导管的外壁，造成微粒进入体内可造成堵管。PICC置管时间长，导管漂浮在血管中，对正常血液产生影响，形成涡流而产生微血栓，血液不断冲击导管头部，使纤维蛋白在导管头部形成纤维蛋白鞘套而造成堵管[13]。对血管壁上皮细胞造成机械性损伤，引起局部血管反应性炎症，使血管内口周围形成血栓[14]。
2.1.2 与患者有关的血栓形成 剧烈咳嗽致静脉压增高使血液反流入导管而堵管[15]。加之老年患者血液粘度高，故老年患者应防治咳嗽。实体瘤患者置管发生血栓概率高。肿瘤细胞通过组织因子或其他促凝因子直接激活凝血酶原等可使血液处于高凝状态，是静脉血栓形成的重要因素，故对肿瘤患者应用PICC置管时，应密切观察堵管的表现[16]。
2.1.3 与封管技术及封管液使用不当有关 封管液选用等渗盐水和稀释肝素液，液量过少，推注速度过快或过慢，导致血液回流，凝血块堵塞导管。冲封管方法不正确导致堵管占26％[10]。宋葵等研究认为：静脉输注营养液后，冲管不到位、患者带管出院不及时来院冲管均可导致堵管[17]。 2.2 非血栓性导管堵塞原因
2.2.1 与静脉有关的因素 贵要静脉比头静脉，穿刺成功率高，不易发生堵管[18.19]。故护士在置管前充分评估患者血管情况，正确选择血管，提高穿刺成功率，减少因血管选择不当造成的导管堵塞。
2.2.2 导管的机械性损伤 患者卧位不当引起导管挤压变形、打折，引起导管堵塞[10]。故对带PICC导管的患者做个性化的健康教育减少导管的机械性损伤。
2.2.3 与导管有关的因素 PICC导管为4 Fr，易形成血栓；同时导管打折可引起堵管[20]。故在血管条件允许下，选择管径大的导管，避免导管在静脉内及体外打折导致堵管的发生。三腔瓣膜导管能有效防止血液回流，避免导管堵塞，故选择合适的导管可防止堵管发生[21]。
2.2.4 与药物有关的因素 输注血制品、白蛋白、高营养物质，易粘附在导管内，引起管腔的部分或完全堵塞[22.23]。中成药与多种药物存在配伍禁忌，易导致药液沉淀[10]。pH值不同的药物配伍致微粒产生，微粒堵塞导管的尖端[24]。 3 导管堵塞的预防及处理
3.1 加强专业技术培训 操作人员熟练掌握置管程序、技巧及维护，操作时动作轻柔，把握进针角度、速度、送管和退针的时机，提高一次穿刺的成功率，减少对血管壁机械刺激和损伤。为防止导管打折、受压，对导管外露部分以“s”型固定。
3.2 成立专科小组 成立专业维护小组，培训专业知识、规范操作使堵管和拔管率由16．3％降至3．2％[25]。国外研究表明：以教育为主的预防措施明显降低置管并发症的发生[26]。成立PICC专业护理小组对降低堵管及其他并发症有效。 3.3 掌握正确的冲管、封管操作
3.3.1 脉冲式正压冲管[27]。每次输液完毕，用125U／ml肝素生理盐水lOml封管，脉冲式正压冲管，封管液余0，5～1，Oml时边推边退，使封管液充满整个管腔，针头退出过程中导管内始终保持正压。不宜用lOml以下的注射器，注射器管腔容积越小，导管壁压力越大。 3.3.2 必须从导管中采血时，采血后用肝素生理盐水脉冲式冲管，彻底将导管内的血液冲洗干净后再封管。输注血液制品及粘稠液体时加强巡视，输完用生理盐水快速脉冲式冲管，防止导管堵塞。
3.3.3 正压肝素帽会大大降低堵管的发生。建议每周更换1～2次。
3.3.4 不在置管侧肢体测血压，避免长时间压迫置管侧肢体。对于血液粘稠度高或有呕吐倾向、剧烈咳嗽的患者，增加封管次数，如果时间过长会增加堵管发生的几率。
3.3.5 应用无针正压接头封管 封管时，消毒无针正压接头，将注射器或输液器的乳头直接插入正压接头内，切勿用针头；将乳头插到底部后右旋90°，固定牢固，采用脉冲式冲管；封管后，先左旋90°，然后取下，以免损伤接头。
3.4 合理安排输液顺序 先输高渗、刺激性强、粘稠度大的药液及乳剂，后输刺激性小的等渗液、晶体液，避免抽血[28]。
3.5 注意药物之间的配伍 输注丙种球蛋白、血浆等每小时用盐水冲管1次，可有效防止沉积现象；但输注脂肪乳，3 h用生理盐水正压封管可有效降低堵管发生率[29]。输注浓缩红细胞中间用20 mL生理盐水脉冲式冲管，可减少堵管[30]。
3.6 加强巡视 用3 L袋输液，输液速度保持在80 mL／h不易堵管[31]．当封管后再启用时液体滴入不畅，切勿用力挤压导管，以免小的凝血块被挤入血循环而发生栓塞[26]。因此。每日记录最大输液滴速非常重要，一旦发现输液速度减慢，应及时查明原因，若为导管堵塞，立即予以疏通。
3.7 落实健康宣教 告知患者置管期间的注意事项，避免置管侧肢体提重物、过度外展、上举、旋转运动等；睡觉时避免压迫置管侧肢体；教会患者进行“握拳、松拳”等方法；对剧烈咳嗽、用力排便者及时冲管，以免上腔静脉压力增大致血液反流凝固；嘱患者发现导管内有血液反流时，在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时应及时报告，可避免或减少堵管的发生。 3.8 建立PICC导管置人患者的健康档案 目前有许多置管患者选择居家护理，据调查居家护理堵管发生率明显高于住院护理[32]，建议对基层护理人员进行P1CC导管维护的培训。建立家庭护理手册[33]是对PICC导管置入后护理的标准化、模式化、规范化的家庭指导，对每位置管患者设立护理管理档案，由责任护士或专科护士全程负责，直到拔管。
综上所述，导管的材质和型号、患者的个体因素、护士的穿刺技术、导管的维护质量是导致PICC导管堵塞的相关因素，护理人员应充分认识这些因素。在进行PICC置管前充分评估患者血管条件，选择合适的导管型号，准确测量置入长度，尽量使导管尖端位于上腔静脉与右心房之间，在穿刺过程中动作轻柔、稳妥，保证一次穿刺成功；在输液过程中适时进行预防性导管维护；同时加强对置管患者的健康教育，避免患者因知识缺乏导致的导管堵塞，以延长导管使用时间。 参考文献：
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