序股东号 类型 股东名称 证件类型 证件号码 股权 性质 股权 总数 是否股权质股权冻高管发起押数量 结数量 职位 人 开户行 及账号 地址 邮编 联系人 联系电话 注：1、自然人证件类型分为:身份证、护照、军官证、士兵证、回乡证，法人证件类型为组织机构代码证. 2、股权性质分为:国家股、国有法人股、社会法人股、自然人股. 3、股东类型分为:法人、自然人。 年 月 日
【 】公司盖章:
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