幼儿园体检表

儿童入园（所）健康检查表

姓 名 既往病史 性 别 年龄 出生日期 年 月 日 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.麻疹 6.猩红热 7.百日咳 8.风疹 9.肝炎 10.腮腺炎 11.结核 12.其他 发病日期 家人邻居有无传染病 过敏史 体 身长kg 评价 儿童家长确认签名 c评价 （高） m 皮 肤 牙齿 数 牙 龋齿右 数 扁桃 重 体格检查 佝偻眼 右 左 视力 右 左 左 耳 头颅 胸廓 脊柱四肢 病 心肺 肝 脾 外生殖器 体 其他 辅助检查 血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 检查结果 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）

崆峒区托幼机构卫生保健工作督导记录

责任单位： 督导时间： 年 月 日

督导检查内容 一、常规性卫生保健工作 二、定期健康体检情况 三、卫生保健合格证及复验工作 四、是否建立保健室有保健医 五、是否有营养师 六、合格的生活制度 七、体格锻炼 八、传染病管理 九、预防接种工作 十、家长联系制度 十一、保健资料 其他： 督导意见： 受检单位意见： 检查单位负责人签字： 受检单位负责人签字 督导情况记录