委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(委托人为单位的，写明单位名称)
被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称)
委托人因(写明案件性质及对方当事人)一案，委托为(一审、二审或再审)的代理人(或辩护人)，代理权限如下：
授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。
部门：________ 职务：________ 代理人身份证号码：________________ 单位名称(盖章)： 法定代表人(签字)： 代理人(签字)：
(委托刑事案件的'辩护人，只写“为被告人(姓名)一案第X审进行辩护”)
被委托人:姓名____、性别____、出生年月____、民族____、工作单位____、职业____、住址____。(被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称)
(委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等)
委托人：(签名或盖章)
被委托人：(签名或盖章)
X年XX月XX日
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