本合同适用于具有完全民事行为能力、自己有能力负担全部费用，但需要第三方提供保证担保的入住老人。此种情况下，丙方同时为乙方指定的代理人和联系人。
甲方（养老服务机构）：
法定代表人： 地址： 电话： 邮编：
乙方（入住老人）姓名： 性别： 出生年月： 身份证号：
家庭住址：
丙方（保证人，包括但不限于入住老人的法定赡养义务人、其他亲属、原单位或其他自愿担任入住老人担保人的单位或个人） 丙方为个人的，填写：
姓名： 性别： 身份证号：
与乙方关系： 住址：
工作单位：
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