XXX医院
宫 颈 手 术 知 情 同 意 书
姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 电话：
住址： 预约手术日期：
符合下列诊断的打“√”
1、宫颈糜烂（I、II、III）及其它良性病变（ ）
2、宫颈上皮肉瘤变（CLN1，2，3）（ ）
3、宫颈癌（原位癌或微小浸润癌）（ ）
4、宫颈湿疣/宫颈HPV亚临床感染（ ）
5、外阴/肛周湿疣（ ）
6、前庭大腺囊/脓肿（ ）
7、其它：
方式：LEEP 手术部位：宫颈（ ）、外阴（ ）、阴道（ ）、肛周（ ）
注意事项：
1、手术中可因炎症致出血过多（3%），一般由医生给予局部压迫或特殊用药处理，严重者住院观察。
2、手术第一周为伤口水肿渗出期，第二周为伤口脱痂出血期，大于月经量的出血称为过多，发生率为3%，需止血治疗。
3、良性宫颈病第一次手术治愈约为95%，因病情需要有些病人需做二次或三次手术。
4、为保证治疗的成功，病人需遵医嘱用药及护理并来院复诊。
经医生告知，我已理解手术的风险及注意事项。我自愿接受该手术治疗。
患者/家属签名：
主治医师签名： 日期：
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