尊敬的______老师：
我是_________初高______级______班学生_________，因_________，特向您请假_________多久)，请假时间为____________年______月______日至____________年______月______日。离校期间一切安全责任由我(学生本人)自负，请您准假!
请假人：__________________
时间：____________年______月______日
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