糖皮质激素的临床适宜应用和剂量选择

维普资讯 http://www.cqvip.com 中国医师进修杂志２００７年６月５日第３Ｏ卷第６期内科版Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｐｏｓｔｇｒａｄ　Ｍｅｄ．Ｊｕｎｅ　５ｔｈ　２００７．Ｖｏ１．３Ｏ．Ｎｏ．６Ａ　・１・　・专家论坛・　糖皮质激素的临床适宜应用和剂量选择　陶仲为　临床应用糖皮质激素（ｃｃ）治疗时，常应了解患　者当时的下丘脑一垂体一肾上腺（ＨＰＡ）轴状态和　应激反应的程度，以便适宜应用。再者。因患者病情　的轻重和医生的经验不一，ＧＣ剂量大小的差别甚为　悬殊，如何选择剂量可能各有说法。现探讨上述问　题，以供临床参考。　一、ＧＣ在人体的作用和患病时ＨＰＡ轴应激状　态的临床检测　皮质醇由肾上腺皮质束状带产生，为人体主要　的ＧＣ，其由ＨＰＡ轴保持正常ＧＣ水平的调节，人体　正常血清中皮质醇为（２３７．４±１１５．９）ｎｍｏｌ／Ｌ，其中　９０％以上和蛋白结合而不致被肝脏清除，血浆半衰　期为６０～８０　ｒａｉｎ，余为游离皮质醇，含量为（１６．６±　８．３）ｎｍｏｌ／Ｌ…。血清皮质醇水平是依据体内外的　各种因素通过ＨＰＡ轴调节的，生理情况时分泌大多　集中在上午，有８～ｌ０次分泌，但下午４时亦有一次　分泌高峰，约为上午８时的一半，午夜分泌最少，甚　至为０。ＧＣ的生理作用为促使糖、脂肪、蛋白、水和　电解质的新陈代谢及正常运转，维护各脏器功能正　常和稳定免疫功能。患病产生应激状态时兴奋　ＨＰＡ轴使皮质醇分泌增多，从而调整内在环境以消　除或缓解病情。应激时则皮质醇分泌处于高水平，　据一组对９９例研究对象的观察报道¨　：健康组３３　例的血清皮质醇为（２３７．４±１１５．９）ｎｍｏｌ／Ｌ，而血清　白蛋白＞２５　ｇ／Ｌ的危重患者３０例（危重患者１组）　为（６２３．５±２４５．５）ｎｍｏｌ／Ｌ，血清白蛋白≤２５　ｇ／Ｌ的　危重患者３６例（危重患者２组）为（４３６．１±２０４．２）　ｎｍｏｌ／Ｌ，可见两组危重患者在人体产生应激后皮质　醇分泌较正常时明显增多（Ｐ＜０．０１）。在此基础上　行促肾上腺皮质激素（ＡＣＴＨ）试验以观察患者ＨＰＡ　轴的应激能力，即ＡＣＴＨ　２５０　ｇ于下午２～６时静　脉输入以进一步促使皮质醇分泌的试验，观察患者　的ＨＰＡ轴反应。在健康组ＡＣＴＨ试验后６０　ｍｉｎ的　血清皮质醇为（７６７．０±１４６．２）ｎｍｏｌ／Ｌ，范围为　５２７．２—１　１９４．６　ｎｍｏｌ／Ｌ，最高值为１１９４．６　ｎｍｏｌ／Ｌ；　作者单位：２５００２１济南，山东大学山东省立医院呼吸内科　危重患者ｌ组则为（９４９．０±２８４．２）ｎｍｏｌ／Ｌ，其范围　为５５１．８～１６４９．８　ｎｍｏｌ／Ｌ，最高值为１６４９．８　ｎｍｏｌ／　Ｌ，亦为全观察组９９例的最高值，明显高于健康组；　危重患者２组则仅为（６４５．６±２６２．１）ｎｍｏｌ／Ｌ，和健　康组相似，其未较健康组增高的原因为血清白蛋白　低，故结合皮质醇的量减少，如补足白蛋白则应高于　健康组，可见应激后有大量皮质醇分泌。摒除血清　白蛋白对皮质醇的影响则可检测血清游离皮质醇，　该研究测定健康组为（１６．６±８．３）ｎｍｏｌ／Ｌ，危重患　者１组为（１４３．５±９６．６）ｎｍｏｌ／Ｌ，危重患者２组为　（１４０．８±ｌｌ３．２）ｎｍｏｌ／Ｌ，再行ＡＣＴＨ试验后，血清　游离皮质醇健康组为（７７．３±１９．３）ｎｍｏｌ／Ｌ，危重患　者１组为（２７８．８±１６２．８）ｎｍｏｌ／Ｌ，危重患者２组为　（２５６．７±１７３．９）ｎｍｏｌ／Ｌ，可见两组危重患者的血清　游离皮质醇水平明显高于健康组（Ｐ＜０．０１），而危　重患者１组和２组间比较差异无统计学意义，即两　组危重患者在摒除血清白蛋白对皮质醇水平影响后　的ＡＣ　ｒＨ试验结果或应激反应相似。　二、患病时合并ＨＰＡ轴应激反应不足应采用　ＧＣ治疗　病情危重时可合并有ＨＰＡ轴和肾上腺皮质功　能不全，或伴有肾上腺皮质结核、肿瘤等疾病，以及　某些慢性病患者长期用ＧＣ致ＨＰＡ轴功能被抑制，　或虽停用ＧＣ治疗但尚未达到一定期限（９～１２个　月或以上）的恢复阶段，则使皮质醇分泌量不足而　难以稳定内环境即称为应激反应不足，或称为相对　肾上腺皮质功能不全（ＲＡＩ）。此时可出现一些难以　维护正常生命指征的现象，如循环、呼吸、神志、泌尿　等功能低下或对治疗应用药物的反应差等ＲＡＩ征　象，上述的ＡＣＴＨ试验则可观察到肾上腺皮质功能　的应激能力，如应激能力差则为ＲＡＩ，并应予以ＧＣ　治疗。Ｃｏｏｐｅｒ和Ｓｔｅｗａｒｔ－２　对急性危重患者的ＨＰＡ　轴进行研究，提出判断肾上腺皮质功能不全时其血　清皮质醇的阈值为＜４１４　ｎｍｏｌ／Ｌ。再结合临床有肾　上腺皮质功能不全的表现则应选用ＧＣ治疗，如血　清皮质醇＞９３８　ｎｍｏｌ／Ｌ则可确定皮质功能良好，４１４　—９３８　ｎｍｏｌ／Ｌ则应行ＡＣＴＨ试验，试验后的皮质醇　维普资讯 http://www.cqvip.com ・２・　中国医师进修杂志２００７年６月５日第３Ｏ卷第６期内科版Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｐｏｓｔｇｒａｄ　Ｍｅｄ，Ｊｕｎｅ　５ｔｈ　，Ｙ　．　Ｑ　Ｎ０．　值较前增加≥２５０　ｎｍｏｌ／Ｌ则一般不需ＧＣ治疗，如　ＡＣＴＨ试验后３０　ｍｉｎ或６０　ｍｉｎ的皮质醇值较前增　加＜２５０　ｎｍｏｌ／Ｌ则表示肾上腺皮质功能不全和预后　不良。应予以补充ＧＣ。此外，据Ｈａｍｒａｈｉａｎ等…对　６６例危重患者行ＡＣＴＨ试验，ＡＣＴＨ输注后血清皮　质醇＜５１１　ｎｍｏｌ／Ｌ者在健康组的比例为０／３３，危重　合而产生生物效应致稳定病情，因体内皮质醇大多　和白蛋白结合故低蛋白血症时影响总皮质醇水平，　此时应给患者补充白蛋白以保持其水平。　应用ＧＣ治疗时会反馈性抑制ＨＰＡ轴，当每日　所用ＧＣ剂量等于氢化可的松２０　ｍｇ、泼尼松５　ｍｇ、　地塞米松０．５　ｍｇ时，则很少引起肾上腺皮质抑制，　当大于这种剂量，尤其非早８时一次服用，３周以上　时则可产生抑制，且突然停用ＧＣ则能出现ＲＡＩ，故以　患者１组为０／３０，危重患者２组则为１４／３６。此＜　５１１　ｎｍｏｌ／Ｌ的１４例患者，在ＡＣＴＨ试验前的血清皮　质醇和游离皮质醇均明显高于健康组，（尸＜０．０１）。　但ＡＣＴＨ试验后的血清皮质醇水平达不到健康组的　应激水平，即增加的皮质醇量不足以控制炎症反应　所需量，此１４例主要与血清白蛋白水平低，结合ＧＣ　亦低有关，因ｌ４例患者中有６例在出院后６周复查　时血清白蛋白已恢复正常，其复查ＡＣＴＨ试验后的　血清皮质醇亦恢复正常，可见血清白蛋白对皮质醇　量的影响，故为了摒除血清白蛋白对皮质醇量的影　响。应同时测定血清游离皮质醇量以作为对肾上腺　皮质功能判断的辅助指标。关于血清皮质醇量受血　清白蛋白的影响，是由于皮质类固醇结合球蛋白　（ＣＢＧ）和皮质醇的结合为一种低结合量和高亲和　力，而白蛋白和皮质醇结合则为高结合量和低亲和　力。在生理状态下循环中ＣＢＧ结合６８９．８　ｎｍｏｌ／Ｌ皮　质醇则结合已饱和，而白蛋白则和循环内的皮质醇　结合量甚大，但当血清白蛋白降低时，则皮质醇结合　量降低，故血清皮质醇亦降低，此时检测血清游离皮　质醇则不受白蛋白影响，其亦为直接发挥生理作用　的皮质醇量，通常健康人的游离皮质醇水平为５．５　—３８．６　ｎｍｏｌ／Ｌ或以５５．２　ｎｍｏｌ／Ｌ作为标准。为避　免仅测定血清皮质醇可能发生的误导，应同时测定　两者，亦可用两者的相关方程式进行推算，即健康人　血清游离皮质醇（ｎｍｏｌ／Ｌ）＝（血清皮质醇值÷２７．６　×０．０４６＋０．２１３２）×２７．６，危重患者白蛋白≤２５　Ｌ者血清游离皮质醇（ｎｍｏｌ／Ｌ）＝（血清皮质醇值　÷２７．６×０．４３１５一１．７２０２）×２７．６，危重患者白蛋白　＞２５　ｇ／Ｌ者血清游离皮质醇（ｎｍｏｌ／Ｌ）＝（血清皮质　醇值÷２７．６×０．２９５８一１．４６５５）×２７．６。总之，ＲＡＩ　时应采用ＧＣ治疗，血清白蛋白低者应予以补充。　三、ＧＣ治疗的临床应用和适宜剂量的选择　当有肾上腺皮质功能不全的临床表现时。如身　体不适、厌食、血压低、血钠低等，或有平喘药难以控　制的持续发作性哮喘，急性间质性肺炎，升压药依赖　性感染性休克，结缔组织病，血管炎，非感染性高热　等危重患者，同时测定血清皮质醇和游离皮质醇，若　存在肾上腺皮质功能不全则为采用ＧＣ治疗指征。　ＧＣ治疗是通过和细胞内糖皮质激素受体（ＧＣＲ）结　逐渐减量为宜，对原发性肾上腺皮质功能减退的肾上　腺本身疾病，其皮质醇和醛固酮均分泌减少，故除ＧＣ　治疗外尚应联用盐皮质激素，即氟氢可的松以补充醛　固酮作用，人体在足量盐供应时醛固酮分泌１００　ｔ，ｅ，／　ｄ，故给予氟氢可的松亦为１００　ｔ，ｅ，／，ａ口服。　ＧＣ治疗的药物按生物效应期分为短效、中效、　长效，短效（８—１２　ｈ）为天然激素包括可的松、氢化　可的松等；中效（１３—３６　ｈ）为人工合成激素，包括泼　尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙；长效（３７～７２　ｈ）为地塞　米松等，但血浆半衰期则分别为１．５　ｈ、２．０～４．０　ｈ、　２．０～５．０　ｈ。笔者认为临床应用要以血浆半衰期作　为ＧＣ治疗的起效和有效作用时间，以生物效应期　作为药物在体内保存和持续作用时间，故应以血浆　半衰期作为给药依据。如笔者曾会诊过１例重度哮　喘持续发作１周的患者，医生按皮质醇分泌规律每　日上午８时用甲泼尼龙８０　ｍｇ静脉滴注１次，但患　者仍在每日午后哮喘渐达高峰，会诊后按血浆半衰　期改为４０　ｍｇ每日静脉滴注２次则病情缓解。依据　甲泼尼龙４０　ｍｇ静脉给药后２５　ｍｉｎ血浆峰值为　１ｌ５９．２—１２９７．２　ｎｍｏｌ／Ｌ，其经过细胞内ＧＣＲ结合　的基因效应和细胞膜受体结合的非基因效应而起到　有效的临床作用，由于４０　ｍｇ的血药峰值已达有效　血药浓度，再按血浆半衰期分次给予，则可延长药效　使临床病情缓解。　ＧＣ药物种类在治疗疾病中的选择，长效制剂的　生物效应期长，故对ＨＰＡ轴抑制作用明显，且和　ＧＣＲ亲和力亦较中效和短效制剂强，因而疗效和不　良反应均大，其适用于脑水肿等病程长且病情危重　的患者，但对短时即可逆转的重度哮喘发作则以中　效和短效制剂为宜。ＧＣ治疗时剂量的选择，笔者认　为原则上是在达到有效的前提下，剂量越小越好，疗　程越短越好。例如笔者以往对肺间质纤维化患者的　初始量均为１．０　ｍｇ／（ｋｇ・ｄ），且常持续２个月后才　逐渐减量，因而每位患者均造成Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征，但　肺间质纤维化的病情并未见好转，现在对此类患者　初始量用０．４　ｍｇ／（ｋｇ・ｄ），且多在３～４周后即逐渐　减量。由于肺间质纤维化的病因繁多，各病因对ＧＣ　维普资讯 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中国医师进修杂志２Ｏ０７年６月５日第３Ｏ卷第６期内科版Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｐｏｓｔｇ隅ｄ　Ｍｅｄ，Ｊｕｎｅ　５ｔｈ　２ｏｏ７，Ｖ０１．３０，Ｎｏ．６Ａ　・３・　疗效不同，故难设对照组，但经过实践体会到，０．４　起的并发症。　ａｒｇ／（ｋｇ・ｄ）和１．０　ｒａｇ／（ｋｇ・ｄ）的疗效相似，即对有　效病例同样取得良好效果，但不良反应明显减轻。　近年看到一篇足以使临床医生感到震惊的报　看来，选择ＧＣ治疗的适宜剂量是临床医生为　实用而急于探讨的问题，如Ａｎｎｉｅ等　报道儿茶　酚胺依赖性败血症休克患者行ＡＣＴＨ试验，分别于　试验前及试验后３０　ｍｉｎ或６０　ｒａｉｎ测定血清皮质醇　以判断２８　ｄ病死率，将１８９例患者分为三组，预后　好的第一组占３０％，皮质醇测定在试验前≤９３８　ｎｍｏ￣Ｌ，注射后增加＞２４８　ｎｍｏＶＬ，２８　ｄ病死率为　道　】：一家医院对严重急性呼吸综合征（ＳＡＲＳ）患　者应用ＧＣ治疗的１个月内就有７％患者发生结核、　真菌感染，且部分患者发生肺空洞，少数患者发生脑　脓肿，３５％患者发生糖尿病，且ｌ／４病例每日需６０　Ｕ以上胰岛素，个别患者发生心理障碍而有自杀倾　２６％；第二组为中间组，占５０％，为≤９３８　ｎｍｏＶＬ及　向。故研究者提出避免或少用超大剂量ＧＣ治疗已　不容回避。也有研究者提出危重病例应用ＧＣ大剂　量冲击治疗的评价，如以早期（２４　ｈ内）、短程（＜２４　ｈ）、大剂量（甲泼尼龙３０　ｍｇ／ｋｇ，每４—６　ｈ　１次）治　疗感染性休克，但以后临床观察其治疗方法并未证　实能改善预后　Ｊ。亦有对急性脑水肿首次用地塞　米松５　ｍｇ／ｋｇ，继用２—３　ｍｇ／ｋｇ每６　ｈ　１次，疗程４　—７　ｄ的报道　】。笔者曾参与一次大客车坠到桥下　的车祸抢救，ｌ例颅外伤患者开颅后脑组织即膨出　于颅骨外．，予以２０％甘露醇２５０　ｍｌ加地塞米松２０　ｍｇ（折合２７片）静脉滴注，脑组织渐回缩至颅内，故　说明２０　ｍｇ已能获得显著疗效，如按上述剂量以患　者体重６０　ｋｇ计算，首次５　ｍｇ　Ｘ　６０　ｋｇ＝３００　ｍｇ（折　合４００片），继以（２—３　ｒａｇ）Ｘ　６ｏ　ｋｇ则为１２０—１８０　ｍｇ（折合１６０—２４０片），每日４次，则每日６４Ｏ一９６０　片，疗程４—７　ｄ，如此大剂量（当然这种剂量已早有　报道，并非个别人意见）的不良反应引起患者和医　生的担心。笔者曾遇到ｌ例哮喘持续发作患者应用　地塞米松３０　ｍｇ静脉滴注发生大量便血而死亡。　２００３年ＳＡＲＳ流行时亦观察到９１例以往无糖尿病　者应用ＧＣ治疗有３３例发生糖尿病（３６．３％），其中　应用甲泼尼龙的最大剂量＞１６０　ｍｇ／ｄ者，发生糖尿　病为≤８０　ｍｇ／ｄ者的５倍，疗程≥３周者为＜２周者　的３．６倍（各种ＧＣ换算为甲泼尼龙量），并提出肯　定和激素剂量过大有关　Ｊ。另一篇文章报道，北京　ｓＡＲｓ治疗中康复的医护人员骨坏死为ｌ／３一ｌ／２，　大多数为股骨头坏死，也有踝、膝、肩关节坏死，香港　ＳＡＲＳ康复者４１８例行磁共振检查发现有４９例骨坏　死　，另外，因ＧＣ治疗而并发感染、菌群失调、消化　性溃疡、高血压，以及肌肉、皮肤萎缩、低蛋白血症、　心肌退行性变、中枢神经兴奋等均使患者病情痛苦　增加。笔者同意郑捷　医生的看法：如果对ＧＣ的　病理、生理作用认识不够或不恰当地应用，其不良后　果将会超过原发病本身。并提出目前系统性红斑狼　疮（ＳＬＥ）和寻常性天疱疮（Ｐｖ）只有少数死于原发　病，而多数死于感染等长期大剂量使用ＧＣ后所引　≤２４８　ｎｍｏＶＬ，或＞９３８　ｒｔｍｏ￣Ｌ及＞２４８　ｎｍｏ￣Ｌ，２８　ｄ病死率为６７％；预后差的第三组占２０％，为＞９３８　ｎｍｏ￣Ｌ及≤２４８　ｎｍｏ￣Ｌ，２８　ｄ病死率为８２％，即基　础血清皮质醇高而ＡＣＴＨ试验的血清皮质醇增加＜　２４８　ｎｍｏ￣Ｌ为ＲＡＩ，则预后不良即需应用ＧＣ治疗，　可用氢化可的松５０　ｍｇ静脉滴注每６　ｈ　１次及氟氢　可的松５０　ｇ每日１次服用，７　ｄ治疗后取得降低合　并有ＲＡＩ的败血症休克患者病死率，且未增加不良　反应　加】。据Ｂｕｔｔ￣ｒｅｉｔ等［¨　报道ＧＣ（换算为泼尼　松剂量）治疗，基因效应一般在和细胞内ＧＣＲ结合　３０　ｒａｉｎ后即可出现，剂量可分为＜７．５　ｍｇ／ａ的小剂　量，其可占据ＧＣＲ的５０．０％以下，如用于ＲＡＩ风湿　病患者的维持和替代治疗，很少有不良反应，７．５～　３０．０　ｍｇ／ａ的中等剂量，其占据ＧＣＲ的５０．０％～　９９．９％，用于ＲＡＩ的慢性病情未稳定的自身免疫性　疾病，长期应用者如超过４周则不良反应逐渐加重。　３０．１一ｌ００．０　Ｉｌ　ｄ的大剂量，其占据ＧＣＲ的全部，　用于ＲＡＩ病情较重患者，其不良反应严重而不能长　期应用；＞ｌ００．０　ｍｇ／ｄ的超大剂量，其占据ＧＣＲ已　饱和，但由于和非基因效应的细胞生物膜受体结合　尚可有一定增加疗效作用，但因不良反应重，仅在必　要时应用。此外，尚有≥２５０．０　ｍｇ／ａ静脉冲击治疗　ｌ　ｄ至数日（常小于５　ｄ），用于危重病的急性加重。　关于ＧＣ治疗的剂量大小和疗效效应，７．５～３０．０　ｍｇ／ｄ产生的基因效应和剂量呈正相关，而３０．１～　ｌｏｏ．０　ｍｇ／ｄ仍有一定相关，但＞ｌｏｏ．０　ｍｇ／ｄ则相关　不明显，即疗效效应不因剂量增加而增加；另外≤　３０．０　ｍｇ／ｄ剂量的非基因效应相关性小，＞３０．０　ｍｇ／ｄ的非基因效应则和剂量呈正相关，直到２０ｏ．０　ｍｇ／ｄ时相关性才明显减小，为此，泼尼松用到２５０．０　ｍｇ／ｄ以上（包括换算的其他ＧＣ制剂）时则很难有　明显的疗效增加。　基于上述ＧＣ应用的基础理论和临床实践报　道，结合笔者的应用经验，笔者认为ＧＣ治疗的应用　原则为有效和不良反应小，为此选择适宜剂量（按泼　尼松计算）为：对顽固性激素依赖性（下转第ｌ９页）　维普资讯 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中围医师讲修杂志２００７年６月５日第３Ｏ卷第６期内科版Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｐｏｓｔ舯ｄ　Ｍｅｄ，Ｊｕｎｅ　５ｔｈ　２００７，Ｖｏ１．３０，Ｎｏ．６Ａ　・１９・　需要再次治疗。Ｈｅｒｉｎｇ等　和Ｂｅｒｒｙ等　报道了２５　例接受支架治疗的心肌桥病例，结果再狭窄或严重　的围手术期并发症（包括冠状动脉破裂）发生率为　５０％。尽管上述心肌桥患者支架植入后长期疗效较　好，但是目前药物治疗无效的心肌桥病变接受支架　治疗的例数较少，并且心肌桥患者支架植入后再狭　窄率较高，因此并不建议对有症状的心肌桥患者常　规给予支架植入治疗。　我们的研究结果显示，５９４例ＳＴＥＭＩ患者直接　ＰＣＩ治疗术后即刻前向血流ＴＩＭＩ　３级率为９２．１％，　其中肌桥组为６０．９％，对照组为９４．７％（Ｐ＜　和内皮功能障碍，导致临床预后较差。因此对梗死　相关动脉合并心肌桥患者应采取降低心肌桥收缩　力，改善冠状动脉血流动力学和内皮功能的综合性　治疗，单纯植入支架要慎重。　参考文献　１　Ｍ．，ｄｅｋ　ＡＭ，Ａｌｐｅｒ　ＳＬ，Ｉｚｕｍｏ　Ｓ．Ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃ　ｓｈｅａｒ　ｓｔｅｓｓ　ａｎｄ　ｉｒｔｓ　ｒｏｌｅ　ｉｎ　ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ．ＪＡＭＡ，１９９９，２８２（２１）：２０３５—２０４２．　２　Ｍａｓｕｄａ　Ｔ，ｌｓｈｉｋａｗａ　Ｙ，Ａｋａｓａｋａ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｅｆｆｏｃｔ　ｏｆ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｂｒｉｄｇｉｎｇ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｏｒｏｎａｒｙ＂，ｍｅｒｙ　ｏｎ　ｖａｓｏａｃｔｉｖｅ　ａｇｅｎｔｓ　ａｎｄ　ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ　ｌｃａｌｉｏｚａｔｉｏｎ．Ｊ　Ｐａｔｈｏ１．２００１，１９３（３）：４０８－４１４．　３　Ｓｔａｂｌｅｓ　ＲＨ，Ｋｎｉｓｈｔ　ＣＪ，ＭｃＮｅｉｌｌ　ＪＧ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｓｔｅｎｔｉｎｇ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｓｃｈｅｍｉａ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ｍｕｓｃｌｅ　ｂｒｉｄｇｉｎｇ．Ｂｒ　０．０１）。住院病死率为４．４％（２６／５９４），其中肌桥组　为１３．Ｏ％（６／４６），对照组为３．６％（２０／５４８）（Ｐ＜　Ｈｅａｒｔ　Ｊ，１９９５，７４（１）：９０－９２．　４　Ｈｅｒｉｎｇ　Ｄ，Ｈｏｒａｔｋｏｔｔｅ　Ｄ，Ｓｃｈｗｉｍｍｂｅｃｋ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ａｃｕｔｅ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆａｒｃｔ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ａ　ｍｕｓｃｌｅ　ｂｒｉｄｇｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｒａ—　ｍｕｓ：ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ　ｃｏｕｒｓｅ　ｗｉｔｈ　ｖａｓｃｕｌａｒ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｓｔｅｎｔ　ｉｍｐｉｓｈ—　０．Ｏ１）。６个月主要心脏不良事件发生率肌桥组为　２２．５％（９／４０），对照组为５．１％（２７／５２８），Ｐ＜　０．Ｏ１，说明梗死相关动脉合并心肌桥患者直接行　ｔａｔｉｏｎ．Ｚ　Ｋａｒｄｉｏｌ，１９９７，８６（８）：６３０—６３８．　５　Ｂｅｒｒｙ　ＪＦ，ｙｏｎ　Ｍｅｔｉｎｇ　ＧＯ，Ｓｃｈｍａｌｆｕｓｓ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｓｙｓｔｏｌｉｃ　ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｅｆｔ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ：ａ　ｃａｓｅ　ａｅｒｉｅｓ。ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ，ａｎｄ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｏｐｔｉｏｎｓ　ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｓｔｅｎｔｉｎｇ．Ｃａｔｈｅｔｅｒ　ＰＣＩ治疗效果较差，冠状动脉前向血流ＴＩＭＩ　３级率　较低，住院病死率和６个月心脏不良事件发生率较　高，上述结果可能与心肌桥对冠状动脉的挤压作用　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　ｌｎｔｅｒｖ，２００２，５６（１）：５８—６３．　有关，虽然植入支架，但是心肌桥对冠状动脉的挤压　作用仍然持续存在，并可导致冠状动脉ｍ流动力学　（上接第３页）重度哮喘、迅速进展的急性间质性肺　１６２９—１６３８．　（收稿日期：２００６—１２－０８）　炎、感染性休克、风湿病急性加重等危重患者应用甲　泼尼龙８Ｏ　ｍｇ静脉滴注每１２　ｈ　１次，或用氢化可的　松１００～２００　ｍｇ静脉滴注每６　ｈ　１次，并予以原发病　的有效治疗，有效病例多在１～２　ｄ即可减为１／２～　２／３量，３～４　ｄ即能减为１／３量，３　ｄ后即改为泼尼　松０．５　ｍｅ，／（ｋｇ・ｄ）口服，并分别在上午８时２／３　量、下午４时１／３量，并酌情继续减量至维持或停　用。非危重患者需ＧＣ治疗时，对病情活动者应用　２　Ｃｏｏｐｅｒ　ＭＳ，Ｓｔｅｗａｒｔ　ＰＭ．Ｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｍｉｄ　ｉｎｓｕｆｉｃｉｆｅｎｃｙ　ｉｎ　ａｃｕｔｅｌｙ　ｉｌｌ　ｐａ—　ｔｉｅｎｔｓ．Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ。２００３，３４８（８）：７２７—７３４．　３李光伟．警惕糖皮质激素治疗的副作用．中华内科杂志，２００３，４２　（１０）：６７８—６７９．　４崔娜，刘大为．糖皮质激素在严重感染和感染性休克中的应用．　中国危重病急救医学。２００５，１７（４）：２４１—２４３．　５翟晓辉．糖皮质激素在急性脑水肿中的应用．中国临床医生，　２００１．２９（１０）：１５—１６．　６萧建中，马丽，高捷，等．超大剂摄糖皮质激素治疗重症急性呼吸　综合征致糖尿病的风险和对策．中华内科杂志，２００４，４３（３）：　１７９—１８２．　ｌ５～２５　ｍｇ／ｄ［０．４　ｍｇ／（ｋｇ・ｄ）］，病情较重者应用　２５～３５　ｍｇ／ｄ［０．５　ｍｇ／（ｋｇ・ｄ）］，亦以上午８时２／３　量、下午４时１／３量分服，并酌情在３～４周后渐减　量维持或停用（疗程按病因和病情确定）。同时为　防治ＧＣ治疗的不良反应，予以钙剂和Ｈ　受体拮抗　剂等，笔者体会到这种经验性用法是在临床工作中　反复摸索出来的，和上述的基础理论一致，其疗效亦　和以往大剂量应用、冲击疗法相似，因为亦有少数无　７杨泉海，王咏梅．ＳＡＲＳ治疗中糖皮质激素的应用与评价．中国　药师，２００４，７（８）：６３２—６３３．　８郑捷．糖皮质激素在临床上的准确认识与合理应用．临床皮肤科　杂志，２００５，３４（１１）：７８５—７８７．　９　Ａｎｎａｎｅ　Ｄ，ＳｅＮｉｌｅ　Ｖ．Ｔｒｏｃｈｅ　Ｇ。ｅｔ　ａ１．Ａ　３一ｌｅｖｅｌ　ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ　ｃｌａｓｓｉ—　ｉｆｃａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ　ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｃｏｒｔｉｓｏｌ　ｌｅｖｅｌｓ　ａｎｄ　ｃｏｒｔｉｓｏｌ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｔｏ　ｃｏｒｔｉｃｏｔｒｏｐｉｎ．ＪＡＭＡ，２０００，２８３（８）：１０３８—１０４５．　１０　Ａｎｎａｎｅ　Ｄ，Ｓｅｂｉｌｌｅ　Ｖ。Ｃｈａｒｐｅｎｔｉｅｒ　Ｃ．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｗｉｔｈ　ｌｏｗ　ｄｏｓｅｓ　ｏｆ　ｈｙｄｒｏｃｏｒｔｉｓｏｎｅ　ａｎｄ　ｆｌｕｄｒｏｃｏｒｔｉｓｏｎｅ　ｏｎ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　效者改为更大剂量并未见到疗效增加，故应采用有　效和不良反应小的适宜剂量。　参考文献　ｗｉｔｈ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ．ＪＡＭＡ，２００２，２８８（７）：８６２—８７１．　１１　Ｂｕｔｔｇｅｒｅｉｔ　Ｆ，ｄａ　Ｓｉｌｖａ　ＪＡ，Ｂｏｅｒｓ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｓｔａｎｄａｒｄｉｓｅｄ　ｎｏｍｅｎｃｌａｔｕｒｅ　ｆｏｒ　ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄ　ｄｏｓａｇｅｓ　ａｎｄ　ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｒｅｇｉｍｅｎｓ：ｃｕｒ－　ｅｎｔｒ　ｑｕｅｓｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｔｅｎｔａｔｉｖｅ　ａｎｓｗｅｒｓ　ｉｎ　ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ．Ａｎｎ　Ｒｈｅｕｍ　１　Ｈａｍｒａｈｉａｎ　ＡＨ，Ｏｓｅｎｉ　ＴＳ，Ａｒａｆａｈ　ＢＭ．Ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｓ　ｏｆ　８ｅｒＬｌｍ　ｆｌｅｅ　Ｄｉｓ，２００２，６１（８）：７１８—７２２．　ｃｏｒｔｉｓｏｌ　ｉｎ　ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ　ｉｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，２００４，３５０（１６）：　（收稿日期：２００６—１２－０６）