标准版 出院记录

出 院 记 录

入院时间：2011年10月9日 出院时间：2011年7月 17日

住院天数：17日 住院号：133419

入院诊断：1、高血压病3级 极高危组2、冠心病 心绞痛 心功能II级3、COPD 稳定期

患者张秀华，70岁 女性。因反复头昏34年，胸闷、气促10余年，右上肢麻木半月入院。体查：T 36.3℃ BP120/80mmHg, R20次/分 P60次/分 神清，慢性病容，口角无歪斜，伸舌居中。唇发绀，颈软，双肺呼吸音低，双下肺底可闻及少量湿啰音。心界稍大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，双下肢中度凹陷性水肿。

入院后查：血常规大致正常，大便常规、小便常规正常，肝功能正常，血脂TG1.83mmol/L,、肾功能BUN7.07mmol/L、Cr127ummol/L、UA547.3mmol/L，后复查UA430mmol/L，电解质钾3.45mmol/L后复查正常。血气分析

PH7.42、PCO2

6.10KPa、PO2

11.26KPa、

BE3.8mmol/LBB51.8mmol/LHCO329mmol/L，甲功检查示正常， NT-ProBNP149.1pg/ml；，ECG示：窦性心律、I度房室传导正常、非特异性T波异常；胸片示主动脉舒展，主动脉结突出；颈部CT示C4-5椎间盘稍突出，颈椎退变。头颅CT示双侧岛叶可见点片状低密度影，脑室系统未见异常，脑沟裂池增宽，脑中线居中。入院后予抗血小板、调脂、降压、改善微循环、平喘、针灸、理疗、高压氧等对症支持治疗后好转出院。

出院时，一般情况可，患者左上肢麻木好转，未诉特殊不适。体查：体查T 36.3℃ BP110/60mmHg, R20次/分 P60次/分 神清颈软，双肺未闻及明显干湿啰音。心率58次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

出院诊断：1、高血压病3级 极高危组2、冠心病 心绞痛 心功能II级3、COPD 稳定期4、双侧岛叶腔梗、脑萎缩5、颈椎病6、呼酸、7高脂血症、8低钾血症9、高尿酸血症.

出院医嘱：1、低盐低脂饮食，避免受凉、劳累。忌烟、酒。

2、监测肝肾功能、电解质、血压、心率，定期我科门诊复查，不适随诊。

3、出院带药：尼莫地平 2.5mg po 1次/日，阿托伐他汀 10mg po 1次/日，施慧达 2.5mg

po 1次/日，甲钴胺 500mg po3次/日， 氯比格雷 50 mg po 1次/日

郑学斌