法医临床学与临床医学

>1．法医临床学及其鉴定特点

涉及法律问题的活体检验发展历史很长，从业⼈员多为医⽣兼任。我国的活体检验由职业法医专门负责始于上世纪70年代末，1979年南昌市中级⼈民法院法医室创建了法医门诊，并相继出台了有关鉴定标准和规范，之后法医活体检验鉴定⼯作在公检法司卫如⾬后春笋⼤⾯积铺开。1985年国家教委领导的全国法医学专业教育指导委员会，确定法医临床学为法医学的分⽀学科，并着⼿编写专业教材。1991年全国统编教材《临床法医学》 出版，其他专著有《应⽤法医临床学》（吴军编著，1991），《实⽤法医临床学》（主编刘世沧，1993），《法医临床学》（1989年内部编印，主编朱⼩

曼，1995），1999年全国统编教材《临床法医学》第⼆版出版（宋嗣荣主编）。从法医临床学鉴定实践的⾓度分析，有以下特⾊：（1）鉴定⼯作量⼤：从鉴定⼯作量分析，活体检验是法医学实践中第⼀位的⼯作，涉案范围⼴泛，公安⾏政、司法机关的诉讼案件，⼯伤事故，保险理赔，医疗纠纷和产品缺陷等等，其社会效益极为显著，充分再现了法医学为我国法制建设的服务职能。但同时随着鉴定案件的急剧增加，也反应出学科研究发展滞后，鉴定体制和鉴定⼈深层次的⽭盾愈显突出。

（2）经济效益明显：活体检验明确了法医学鉴定收费问题，为法医学鉴定机构改⾰创造了条件，经济效益明显，也极⼤地调动了法医的积极性，提⾼了鉴定机构在所在单位的地位，引起领导重视，促进了各系统鉴定技术的发展。但同时在经济利益的驱使下，重复鉴定，相互争案的情况，重创收，轻投⼊的现象，严重影响司法⼯作和鉴定⽔平。（3）学科发展快：活体鉴定案件的增加，为发展法医临床学积累了⼤量经验。研究制定了⼈⾝损害系列鉴定标准，损伤与疾病共存中损伤参与度理论（由活体鉴定引发⾄法医学领域），临床检查诊断新技术在法医学检验鉴定中的应⽤等，⼗余年来，有关法医临床学的专业⽂章量位居各学科之⾸，从业鉴定⼈最多。然⽽由于活体检验与临床医学紧密相连，使法医临床学理论发展难成体系。

法医临床学（forensic clinical medicine）是应⽤现代法医学与临床医学的理论和技术，研究并解决法律上有关活体的医学问题的应⽤学科。该学科涉及范围⼴，主要有⼈⾝伤害损伤程度鉴定，车祸、⼯伤、⼈⾝伤害等伤残等级评定，性侵害中被害⼈检验，犯罪嫌疑⼈或被拘留者保外就医的疾病和残疾评定，⼈寿保险残疾与疾病确认，家庭暴⼒伤害，以及医疗过错和伤残等级评定，赔偿医学，活体年龄推断等。法医临床学对于司法审判中刑事责任能⼒判定、定罪量刑；民事诉讼⼈⾝伤害及残疾赔偿，以及⾏政裁决、劳保待遇、保险理赔中残疾与疾病确认等都具有重要意义。

鉴定对象的动态变化性法医临床学鉴定对象是活体。活体作为有⽣命在社会中⽣活的个体，客观上就必然存在动态变化性，这时⾃然规律，如损伤逐渐愈合，肢体功能随着时间恢复的越来越好等等情况。法医学鉴定⼈通过对活体的检查，通常要厘清活体三个阶段的变化问题，受伤医院诊疗阶段、鉴定时和鉴定前阶段、鉴定预后阶段，然后，依据临床医学的理论和技术对各阶段进⾏分析评价。活体的动态变化性的另外⼀⾯，就是活体主观上对动态变化的感知描述，基于⾃⾝利益的影响，可能有很多夸⼤伤情的现象，甚⾄存在伪装伤情的问题。该特点也可参阅本书第四章法医学鉴定中关于法医学鉴定对象的论述。

鉴定依据的标准化

法医临床学鉴定最常见的是损伤程度评定和伤残评定，⽽此两项鉴定依据均为技术标准。鉴定依据的标准化可以表现在以下两个⽅⾯，第⼀，依据标准进⾏评定，就是⽐对、⽐照的过程，由于每个⼈对标准理解的差异，就可能出现因⼈⽽异的结果。因此，三⼈以上进⾏分别评定，通过讨论达到鉴定结果的统⼀是⽐较科学的⽅法。与法医病理学⽐较，法医临床学鉴定很少有悬念，⽽却经常会被当事⼈引起争议。第⼆，既然是标准，标准就存在局限性，标准是既往制定且原则上不容任意改动，因此，标准的⾃⾝缺陷，可能制约鉴定⼯作。最常见的是标准条款表述不够准确、清晰，易致鉴定⼈之间争论，或存在歧义。法医临床学鉴定是鉴定与评定相结合的过程。鉴定是前期⾸要⼯作，是对特定个体损伤存在，损伤作⽤机体所造成功能障碍的程度，以及依据临床医学理论和技术作出客观诊断的过程。鉴定明确后，由若⼲⼈或⼩组⽐照标准得出评定结果。

鉴定技术的临床依赖性活体检验鉴定的技术或基础理论，完全依赖临床医学。法医临床学与临床医学之间的界限很难分野，有很多⼈提出，法医临床学有必要作为独⽴的学科吗？临床医⽣完全可以代替法医从事鉴定⼯作，等等。鉴定技术的临床依赖有三点：⾸先，临床检查诊断⽤设备种类繁多，价格昂贵，法医鉴定机构不可能全部配置，如果借助医院对被鉴定⼈进⾏检查，鉴定⼈对其检查结果的判读和使⽤应该负责。其次，临床学科分⼯更加专精，法医不可能设⽴若⼲临床学科。法医临床学鉴定⼈只有⼀专多能，突出发展与损伤相关的专业技能。同时，对鉴定中少见、罕见的案例，应及时请教临床专家，必要时还需组织临床专家讨论。另外，法医临床学鉴定还完全依赖临床病历资料。

会诊是医疗诊断上常⽤的名词。我们这⾥的会诊是指组织邀请有关临床专家共同研究解决鉴定中的问题。国外诉讼法就此规定，受委托鉴定专家可以主动征求另⼀位技术⼈员的意见，但这位技术⼈员的专业须和鉴定专家的专业完全不同。鉴定⼈就鉴定中某⼀具体的技术问题请其他临床专家会诊，所请专家回答问题不涉及鉴定结果的，专家可以不在鉴定⽂书上署名，但本案鉴定⼈对不署名的专家意见负责。

2．法医临床学与临床医学 医学⽂书及其特点医学⽂书，是医疗单位及其医务⼈员从事诊疗处理⼯作，需记录并制作的具有科学规范性的医学⽂件。医学⽂书限制在诊疗、护理、预防、检疫等⼯作过程中，出于医疗保健的需要，在医疗机构内，由医药卫⽣⼈员和其他相关⼈员按照法律、法规和⾏业技术规范所形成的⽂书资料。医学⽂书⼀般分为病历、医疗证明、检验报告、辅助检查报告、病理学读⽚报告和会诊报告、科室⼯作记录本和处⽅和药房记录，其他⽂书资料有取发⾎液登记本、收费清单、医疗物品采购记录等。病历⼜称病案，是指医务⼈员记录疾病诊疗过程的⽂件，包括门诊病历（含门诊⼿册）和住院病历。医疗证明是医疗单位对健康⼈或病患者，经过检查医疗处置后作出的科学规范性的⽂字结论。医学⽂书客观完整地记录了病⼈的病情变化和诊疗过程，是医务⼯作者及时准确诊治或连续观察评价病⼈健康状况的根据，同时也是医学研究和医院管理的基础性资料。

医学⽂书的制作与形成具有以下特点：（1）医学⽂书是医药卫⽣⼈员亲⾃参与或者直接主持下形成的⽂件。⼀般⽽⾔，医学⽂书的内容是医药卫⽣⼈员对于医疗过程所形成思想的真实记录，具有客观性和反映客观事实的特征，符合证据的基本属性，具有证据可采性的真实性原则。（2）医学⽂书的记录及制作符合有关卫⽣⾏政部门的法律和法规规定。医学⽂书的内容、格式、程序、医学⽤语以及计量单位等符合卫⽣法规、规章制定和技术规范。（3）医学⽂书档案管理保存具有明确的规范，保存条件稳定持久。

从以上分析可以看出，医学⽂书制作主体合法明确，内容真实规范，程序严格，稳定性强，其证据属性符合书证类的要求。

医学⽂书作为法医临床学鉴定的主要证据，其证据价值有以下三点：

证明案件事实。⾸先，当事⼈在伤后及时就诊，表明发⽣过伤害案件或外伤事件。虽然不能确认案件（或事件）的性证明案件事实

质，但可以明确记录案件发⽣的⼤致时间、损伤部位。如果伤后没有及时就诊，甚⾄在若⼲天后就诊，其外伤案件经常引起争议，是否存在⼆次因其它情况受伤的可能，就需要通过临床知识分析判断此类损伤是否可以若⼲天后就诊。其次，医学⽂书记录了损伤的事实，它既是案情事实的⼀部分，也是第三⽅专业描述损伤事实的重要证据，中⽴公正，⽽且具有规范、详细、及时，保存长久的特点。

表明损伤程度。医学⽂书记载的诊疗过程，有详细的检查、辅助检查、鉴别诊断，和对外伤的处理（包括⼿术记录）。表明损伤程度

对于活体⽽⾔，许多损伤具有当时性和不可复性，事后也⽆法再现。例如损伤当时失⾎性休克的程度，呼吸困难，内部组织器官的⾮缺失性损伤，等等。因此，医学⽂书对损伤程度的记录，有时是唯⼀的证据，决定法医临床学鉴定的结果。另外，住院病历或经过多家医院就诊的病历，可以动态分析伤者的损伤变化过程，便于分析症状、后果与外伤之间的因果关系。确定损伤后果。鉴定⼈在损伤程度评定，特别是伤残程度评定时，需要结合医学⽂书的记录，委托医院对被鉴定⼈进⾏确定损伤后果

再次检查（⼤部分鉴定机构没有专门的设备），医院出具的检查报告，与鉴定⼈对被鉴定⼈的检查相结合，最终得出损伤结果。因此，法医临床学鉴定⽆时⽆刻均需要医学⽂书的⽀持。

鉴定对医学⽂书的审查判断

医学⽂书作为书证，在鉴定时应经鉴定⼈的审查判断才能使⽤。鉴定⼈审查判断医学⽂书⼀般要掌握三个关系：

临床诊断与法医学鉴定的关系。法医临床学鉴定标准⼀般是根据疾病诊断分类进⾏表述，换⾔之，将明确的损伤作为评临床诊断与法医学鉴定的关系

定的依据。⽽在⽇常诊疗过程中，临床诊断以诊疗为⽬的，有些诊断根据患者（伤者）的主诉作出，可能没有确切的依据。鉴定⼈盲⽬照搬照套临床诊断就会导致错误的鉴定。鉴定⼈对于涉及损伤程度鉴定的案件，原临床诊断缺乏客观依据时，对直接影响评定结果的此类临床诊断应进⾏修正，应在分析说明中进⾏论证。

损伤当时与检查鉴定时的关系。将医学⽂书记载的损伤当时情况与法医临床学检查鉴定时的情况分别作为两个点，通过损伤当时与检查鉴定时的关系

对医学⽂书的分析，结合法医检查，明确损伤发展的临床医学客观规律，研究两点之间损伤的变化过程。有时伤者住院时间长，出院后到鉴定⼜有⼀段时间，这样与损伤或住院的相关问题⾮常多，如并发症、其它疾病等。鉴定⼈的⽬的就是抓住主⼲，剔除枝节，排除其它影响损伤的介⼊因素，保证鉴定结果准确。

医院⽔平与鉴定⽔平的关系。伤者（患者）就诊⼀般是及时⽅便，有时医院的诊疗⽔平决定伤者的预后，⽽鉴定意见是医院⽔平与鉴定⽔平的关系

国家司法审判的科学证据，理论上应保证鉴定结果准确稳定。医院⽔平的现实性和鉴定⽔平的严格性之间存在⽭盾，⼀般应注意两点，第⼀，医院没有医疗过失，⽽因其⽔平问题影响损伤的最佳诊疗，在鉴定时应予以考虑；第⼆，鉴定⼈对医院⽔平不⾼⽽可能遗漏或出现的错误问题，应及时组织临床专家进⾏讨论，以明确具体损伤情况，必要时可以补充诊断。

医⽣与法医临床学鉴定⼈

法医临床学鉴定的基础理论是临床医学，因此，很多⼈提出医⽣从事法医临床学鉴定应该轻车熟路，但为什么不主张医⽣兼职从事法医临床学鉴定⼯作呢？下⾯我们对医⽣与法医鉴定⼈的职业特点进⾏⽐较，试图回答该问题。

思维⽅式不同。由于接触伤者的时机不同，医⽣是顺向思维，根据伤情的进展作出判断和处理；⽽法医鉴定⼈是逆向思思维⽅式不同

维，先看⽬前的情况，然后再根据已经发⽣的事实，进⾏回顾性分析判断。前者的亲历⾏为，对事实⾃然产⽣内⼼确认，后者根据对医学⽂书的审查，认识的是基本的事实过程。鉴于伤者就医与鉴定的主观配合程度的差异，医⽣完全对伤者（患者）存在合理信赖，伤者的主诉和对疾病的感受⽐较真实。⽽鉴定⼈对⼀切总是持怀疑的态度，⾼度关注，去伪存真，伤者的主诉和

感受仅供参考。

⼯作⽬的不同。医⽣诊断明确是为了治疗，治疗的最佳效果是评价医疗⾏为的标准，也是医⽣⼯作的⽬的。医⽣与患者⼯作⽬的不同

的⽬的是永远⼀致的，共同战胜病魔，不侵犯他⼈的利益；⽽鉴定⼈需要明确诊断，特别是与损伤相关的主要诊断，同时兼顾治疗效果，⽬的是准确把握鉴定结果。鉴定⼈与伤者的利益不是完全⼀致，⽆法满⾜伤者的所有需要。每个鉴定都涉及另⼀当事⼈（加害⼈）的合法权益问题，鉴定⼈应在双⽅当事⼈之间具有中⽴性。

⼯作对象不同。除上⾯提到的，医⽣与患者的利益⼀致等情况外，患者在诊治过程中主观配合，为治病的需要，患者还⼯作对象不同

可以接受若⼲有创或对⾝体有害的检查和治疗。⽽鉴定⼈⾯对⼀⽅当事⼈，在⼯作中需要遵循以下原则：（1）必须采取⽆创性检查；（2）检查⽅法客观，尽可能不依赖伤者的主观感受；（3）检查伤者要有两名以上的鉴定⼈，检查⼥性⾝体，须由⼥鉴定⼈或⼥⼯作⼈员在场；等等。其⽬的就是体现程序公正，避免伤者因对鉴定结果的不服⽽借此投诉。

⼯作结果不同。医⽣⼯作的结果以治疗效果论，按规定记录病历是其医疗活动之⼀，病历的质量与治疗的效果从理论上⼯作结果不同

讲没有必然的联系。⽽鉴定⼈的鉴定⽂书是法律规定的证据之⼀，是鉴定结果的唯⼀载体；鉴定⽂书是浓缩了鉴定⼈⾟勤⼯作的产品，是检验鉴定⼈职业能⼒的样品；也是双⽅当事⼈站在⾃⾝利益，逐字斟酌审查解读的法律性⽂件；是鉴定⼈接受出庭作证的依据。

另外，医⽣对相关法律知识的⽋缺（参阅案例13－1），以及没有形成系统的司法鉴定素养，就⽆法驾驭法医临床学鉴定。司法鉴定往往是在⽭盾激烈对⽴的专门性问题中，做出科学的选择，为解决是⾮争端提供科学证据，有时是关键的唯⼀的证据，任何恐惧和妥协都是违背职业道德的。