时 间： 地 点：
调查人1： 性别 年龄 岁政治面貌
文化程度 民族 职务 电话 住址
调查人2： 性别 年龄 岁政治面貌
文化程度 民族 职务
电话 住址
记 录 人： 性别 年龄 岁政治面貌 文化程度 民族 职务 电话 住址
被调查人1： 性别 年龄 岁政治面貌
文化程度 民族 职务
电话 住址
与入党人的关系
被调查人2： 性别 年龄 岁政治面貌
文化程度 民族 职务 电话 住址
与入党人的关系
被调查人3： 性别 年龄 岁政治面貌
文化程度 民族 职务
电话 住址 与入党人的关系
问：请你们谈谈 同志在家中的政治历史表现情况如何？有何结论？
问：请你们谈谈 同志家庭成员及主要社会关系的政治历史表现情况如何？
被调查人签名（上述笔录经我审阅，无误）：
调查人签名：
被调查支部意见：
（盖章）
调查支部盖章：××××年××月××日
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