(word完整版)匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)

匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)

姓名： 年龄: 性别：

文化程度： 职业： 填表日期： 编号：

指导语:下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，这仅仅与您的睡眠习惯有关。请选择或填写最符合您近一个月白天和晚上实际情况的选项，并尽可能地做精确回答.其中划有横杠的部分是需要自己填写。

1．在最近一个月中，您晚上上床睡觉通常是-—----—--—-——点钟。

2．在最近一个月中，您每晚通常要多长时间才能入睡(从上床到入睡)：-—--——-—————-分钟. 3．在最近一个月中，您每天早上通常—-—--————-———点钟起床。

4．在最近一个月中，您每晚实际睡眠的时间为——--————-—-——小时（注意不等同于卧床时间，可以有小数）。

从下列问题中选择一个最符合您的情况的选项作为答案,并划“√”.

5．在最近一个月中，您是否因下列情况影响睡眠而烦恼，并描述其程度: A．不能在30分钟内入睡: (1)过去一个月没有。 (3）每周平均有一或两个晚上。 （2）每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。 B．在晚上睡眠过程中醒来或早醒（凌晨醒后不容易再次入睡)： （1）过去一个月没有. （3)每周平均有一或两个晚上。 （2)每周平均不足一个晚上. （4)每周有平均三个或更多晚上。 C．晚上起床上洗手间： （1）过去一个月没有。 （3)每周平均有一或两个晚上。 （2）每周平均不足一个晚上。 （4)每周有平均三个或更多晚上. D．晚上睡觉时出现不舒服的呼吸： (1）过去一个月没有. (3)每周平均有一或两个晚上。 （2）每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上. E．晚上睡觉出现大声咳嗽或鼾声: （1）过去一个月没有. （3）每周平均有一或两个晚上。 （2）每周平均不足一个晚上。 (4）每周有平均三个或更多晚上。 F．晚上睡觉感到寒冷: （1）过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。 (2）每周平均不足一个晚上. （4）每周有平均三个或更多晚上。 G．晚上睡觉感到太热： （1）过去一个月没有. （3)每周平均有一或两个晚上。 （2）每周平均不足一个晚上. （4）每周有平均三个或更多晚上。 H．晚上睡觉做恶梦： （1）过去一个月没有. （3）每周平均有一或两个晚上。 （2）每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。 I．晚上睡觉身上出现疼痛不适： （1）过去一个月没有. （3）每周平均有一或两个晚上。 （2）每周平均不足一个晚上. （4）每周有平均三个或更多晚上。

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J． 其他影响睡眠的问题和原因： 如有，请说明这个问题：（1）过去一个月没有。

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，并描述其程度：

（2）每周平均不足一个晚上.

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（3)每周平均有一或两个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。 6．在最近一个月中,总的来说，您认为自己的睡眠质量： （1）很好 （3）较差 （2）较好 (4）很差

7．在最近一个月中，您是否要服药物(包括医院和药店购买的药物）才能入睡: （1）过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。 (2）每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。 8．在最近一个月中,您是否在开车、吃饭、或参加社会活动时时常感到困倦： （1）过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上. （2）每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上. 9．在最近一个月中，您在积极完成事情上是否感到精力不足：（ （1)过去一个月没有。 (3）每周平均有一或两个晚上。 (2)每周平均不足一个晚上. （4）每周有平均三个或更多晚上。 10．您是与人同睡一床,或有室友： (1）没有; （3)同伴在同一房间但不同床; （2）同伴或室友在另以房间； （4)同伴在同一床上.

如果您是与人同睡一床或有室友，请询问他您在过去一个月里是否出现以下情况： A在您睡觉时，有无打鼾声：（ （1）过去一个月没有。 （3)每周平均有一或两个晚上. （2）每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。 B在您睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿： （1）过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。 (2）每周平均不足一个晚上. （4）每周有平均三个或更多晚上。 C在您睡觉时，您的腿是否有抽动或痉挛： （1)过去一个月没有。 (3）每周平均有一或两个晚上。 （2）每周平均不足一个晚上. （4）每周有平均三个或更多晚上. D在您睡觉时，是否出现不能辨认方向或混乱状态: (1）过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。 (2）每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。

E在您睡觉时，是否有其他睡觉不安宁的情况,如果有，请描述这个问题：----—-—-----———-——-—--—---——-——----——---——--——--—--———-—-————--——--——---——-————---—-—-----——--—-———-——-—--—-—-——-——-————-—--—---—--，并描述其程度: （1）过去一个月没有。 （3）每周平均有一或两个晚上。 （2)每周平均不足一个晚上。 （4）每周有平均三个或更多晚上。 您认为您目前的作息制度是否适合您：是，不是。

如果不是，您有对自己的建议或想法吗?———------—-—-----——-—-—-—-——-——-------—————-—--——-———----——--——-—-----—-———————---—--—-————--——--—--——-———————————----———-—-——--——---—--—---—-—-

最后，谢谢您抽出时间填写这些表格。