_______年_______月_______日下午，_______某某因邻里纠纷与______________某某发生争执并在争执过程中造成______________某某右腿受伤。_______年_______月_______日，_______某某因涉嫌故意伤害罪被_____________________区公安局刑事拘留。
由于_______某某的过错行为，已经给受害人______________某某造成了身体上的创伤和财产损失，对此，_______某某深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以资双方共同信守：
1、_______某某对自己的违法行为给______________某某造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求______________某某予以宽恕。
2、_______某某一次性赔偿梁某某医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币_______万元。
3、_______某某应在本协议签订之日起 日内付清上述赔偿款项。_______某某付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止，梁某某也不再追究韩某某的民事责任。
4、______________某某本着化解矛盾、邻里和睦的态度，对_______某某的故意伤害行为给予谅解，并同意并请求公关机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究_______某某故意伤害的刑事责任。
5、本协议一式三份，由双方各执一份，呈交______________区公安局一份存档一份。
受害人： 签订时间：
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侵害人： 签订时间：
第 2 页 共 2 页
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