工程名称 分项工程名称 环境温度 ℃ 施工单位 监理（建设）单位 试验日期 留置 时间 冲（吹） 洗压力 冲（吹） 洗时间 水质情况 (附关部门检验报告) 系统（设备） 规格及 加药种类试验介质 名称 数量 及数量 结论 施 工 单 位 试验人： 监理（建设）单位 专业质量检查员： 项目专业技术（质量）负责人： 监理工程师(建设单位项目专业 技术负责人）： （公章） （公章）
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