患者信息： 姓名：李某 性别：男 年龄：45岁
就诊日期：2022年1月15日
主诉：
患者主诉近期出现上腹部疼痛、恶心、呕吐等症状。
现病史：
患者于近一个月前开始出现食欲不振、消化不良等症状，出现频繁的上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胆汁样液体。患者没有发热、腹泻等其他不适症状。因症状加重，患者前来就诊。
既往史：
患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史：
患者平时生活规律，饮食清淡，不吸烟，不饮酒。
家族史：
无家族遗传病史。
体格检查：
一般情况良好，神清力俱佳。查体未见异常。
辅助检查：
1. 腹部超声检查：胃粘膜增厚，呈现糜烂改变。
2. 胃镜检查：胃黏膜表面可见大小不等的糜烂区，糜烂程度中度。
诊断： 胃糜烂
治疗方案：
1. 药物治疗：给予质子泵抑制剂、抗酸药物，减少胃酸分泌，保护胃粘膜。
2. 饮食调理：忌烟酒刺激，忌辛辣油腻食物，适量进食清淡易消化食物。
3. 休息调理：保持良好的作息习惯，避免过度劳累，保证充足的睡眠。
随访与预后：
患者需定期复诊，根据病情调整治疗方案。多数胃糜烂患者经过积极治疗和生活调理，可以获得良好的预后。
总结：
胃糜烂是一种常见的胃部疾病，常见症状为上腹部疼痛、恶心、呕
吐等。通过腹部超声和胃镜检查可以明确诊断。治疗方案主要包括药物治疗、饮食调理和休息调理。预后良好，但需要定期随访，遵医嘱进行治疗和生活调理。
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