重庆市建设项目试生产(预验收)环境保护申请表

建设单位 建设项目 法人代表 法人代码 申请试生产期限 环保措施 落实情况（含环 境风险防范措施 及应急预案） 建设地址 环评审批文号 联系人及联系电话 （建设单位盖章） 年 月 日 污染治理 单位意见 监理单位意见 （盖 章） 年 月 日 （盖 章） 年 月 日

重庆市排放污染物许可申请表

（建设项目试生产）

（一）废水 排放口名称及编号 排放方式与去向 试生产期污染物排放情况 排放量污染（ｔ/a） 物名称 最高排最大排排放总放浓度放量量（ｔ（mg/L） （kg/h） /a） 备注 （二）废气 排放排放方口名式、排称及放口高编号 度 试生产期污染物排放情况 排放量污染（Nm3/a） 物名称 无组织最高排最大排排放总排放浓放浓度放速率量（ｔ度（mg/m3） （kg/h） /a） 3（mg/m） 备注 （三）固废 最低综最低处 固体废 类别年产生处置处置贮存量 排放量合利用置量 物名称 编号 量（t/a） 方式 地点 （t/a） （t/a） 量（t/a） （t/a）

（四）噪声 场（厂）界点名称及编号 最大排放值 昼间 夜间 〔dB（A）〕 〔dB（A）〕 允许排放时间 备注 说明： 1、表一中排放方式指连续排放或间断排放，排放去向指污水进入市政污水管网或者直接进入的受纳水体。

2、《重庆市排放污染物许可申请表（建设项目试生产）》与《重庆市建设项目试生产（预验收）环境保护申请表》同时提交。