科别： 罗XX 无 外二区 床号： 2 性别： 民族： 男 汉族 第 住院号： 0000041262 患者ID： 0000552905 年龄： 55岁 籍贯： 1 可靠程度:
可靠 婚姻： 次入院 已婚 湖南 姓名： 职业： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 2010-01-12 17:37:43 2010-01-12 18:56:03 本人 病 史
主 诉: 解黑便5天，呕血1天余 现病史:
患者5天前无明显诱因下出现解黑色稀烂便，量中等，当时未予重视，10日晚出现呕血，呈非喷射状，遂到东莞市石排医院住院，行胃镜检查提示：多发性胃溃疡（活动期）并出血，并行镜下止血，
予输血、补液、抑酸、止血等对症治疗，患者于今日下午再次出现呕血1次，量约1000ml，并出现解暗红色血便，带血块，量多，遂转入我科做进一步治疗。
既往史:
平素健康状况一般，有高血压、冠心病病史（具体欠祥）。无肝炎，结核，伤寒等传染病史，预防 接种史不详，无药物、食物过敏史。有输血史，无外伤、中毒及手术史。
个人史: 婚育史: 月经史: 家族史:
出生在湖南，无地方病地区居住情况，无冶游史，无喝酒嗜好，偶尔吸烟。 适龄婚育，子女体健，配偶体健。 患者为男性。
否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。 签字： 与患者的关系：
体 格 检 查
生 命 征： 体温 ℃ 脉搏
36.2
次/分 呼
105 吸
20
次/分
血
mmHg
压 100/65
一般状况： 发育正常，营养中等，重度贫血面容，自主体位，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽苍白，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹
性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结： 头部：
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜苍白，巩膜无黄染，眼
球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：
无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿
大，无震颤，无血管杂音。 胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷
乳房发育正常。
肺部： 视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常 触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音 肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10
肋间 移动度： 右 6 cm， 左 6 cm 听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长， 语音传导对称，无胸膜摩擦音。
心脏： 视诊：心尖搏动未见异常。 心前区隆起无。 其他部位无异常搏动。 触诊：心尖搏动未及异常。 在左第5肋间锁骨中线内 0.5厘米。 未及震颤，未及胸膜摩擦感。 叩诊：相对浊音界正常，如右表： 听诊：心率 105 次/min ，心律齐 心音 S1 正常 S2 正常 A2＝P2 右 2 3 3 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左 2 4 6 8 胸部：
左锁骨中线距前正中线8.5 cm。 S3 无 S4 无 无额外心音， 无奔马律，无开瓣音， 二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风
腹部：
生殖器：
直肠肛门：脊柱: 四肢:
神经系统：样杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未
及大血管枪击音。
视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤， 未及振水声。未及腹部包块。 肝脏：肝脏未触及。
胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。 脾脏：脾脏未触及。
肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）, 肋腰点(－）。 膀胱：
叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间， 肝区未及叩击痛，Traube区未及异常， 移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。 听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
未查。
未查。 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。
痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。 Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。
其他：无。
专 科 检 查
体温 36.2℃，脉搏 105次/分，呼吸 20次/分，血压 100/65mmHg。神志清楚，精神差，重度贫血貌，全身皮肤、巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，未触及浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律尚 齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音，腹平软，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块，肝区叩击痛（-），移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。双下肢不肿。
辅助检查
东莞市石排医院：血常规：HGB 50g/L；肝肾功能：TP 48.2 g/L，ALB 31.7 g/L，CR 225umol/L，UA 605 umol/L；GHb 8.1%；大便潜血：<+++>.胃镜示：多发性胃溃疡（活动期）并出血。 最后诊断:
诊断：
1、急性上消化道出血：多发性胃溃疡并出血； 2、失血性贫血（重度）； 3、高血压病
医师签名：
医师签名: XXX 主治医师签名:
日期 ：
住院电子病历 病 程 记 录
姓名: 罗XX 科室: 外二区 床号: 2 住院号: 0000041262 2010-01-12 18:20:13 首次病程记录 患者以“解黑便5天，呕血1天余”为主诉入院。
(一) 病例特点： 1、患者为56岁中年男性，起病急，病程短；
2、患者5天前无明显诱因下出现解黑色稀烂便，量中等，当时未予重视，10日晚出现呕血，呈非喷射状，遂到东莞市石排医院住院，行胃镜检查提示：多发性胃溃疡（活动期）并出血，并行镜下止血，予输血、补液、抑酸、止血等对症治疗，患者于今日下午再次出现呕血1次，量约1000ml，并出现解暗红色血便，带血块，量多，遂转入我科做进一步治疗。
3、既往有高血压、冠心病病史（具体欠祥）。
4、查体：体温 36.2℃，脉搏 105次/分，呼吸 20次/分，血压 100/65mmHg。神志清楚，精神差， 重度贫血貌，全身皮肤、巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，未触及浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律尚齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音，腹平软，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块，肝区叩击痛（-），移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。双下肢不肿。颈软，病理征未引出。
5、辅查：东莞市石排医院：血常规：HGB 50g/L；肝肾功能：TP 48.2 g/L，ALB 31.7 g/L，CR 225umol/L，UA 605 umol/L；GHb 8.1%；大便潜血：<+++>.胃镜示：多发性胃溃疡（活动期）并出血。 (二) 诊断依据及鉴别诊断:
一、诊断：1、急性上消化道出血：多发性胃溃疡并出血；2、失血性贫血（重度）；3、高血压病 诊断依据：患者为56岁中年男性，以“解黑便5天，呕血1天余”为主诉入院，起病急，病程短； 既往有高血压、冠心病病史（具体欠祥）。查体：精神差，重度贫血貌，肠鸣音活跃。辅查：东莞市石排医院： 血常规：HGB 50g/L；肝肾功能：TP 48.2 g/L，ALB 31.7 g/L，CR 225umol/L，UA 605 umol/L；GHb 8.1%；大便潜血：<+++>.胃镜示：多发性胃溃疡（活动期）并出血。
二、鉴别诊断：本病诊断已行内镜下明确，应注意与下消化道出血相鉴别：下消化道出血主要以排血便为主，多因肠道肿瘤、溃疡、痔疮等引起，患者无上述病史，必要时行肠镜检查进一步排除。 （三）诊疗计划：
1.病危通知，暂禁食，基本监测，吸氧，与家属交代病情。 2.进一步完善相关检查。
3.予输血、抑酸护胃、降低门静脉压、预防感染治疗。
4.请外科急会诊协助诊疗。
医师签名： XXX 手签：
姓名: 罗XX 科室: 消化内科
床号: 2 住院号:
0000041262
2 010-01-12 18:39:23
罗洪道，男，55岁。
转出记录
入院日期：2010-01-12 17:37:43 转出日期：2010-01-12 18:39:23 入院诊断：1.上消化道出血：胃多发溃疡 2.失血性贫血
目前诊断：1.上消化道出血：胃多发溃疡 2.失血性贫血 3.高血压病
入院情况：患者以“解黑便5天，呕血1天余”为主诉入院；既往有高血压、冠心病病史；入院查体：体温 36.2℃，脉搏 105次/分，呼吸 20次/分，血压 100/65mmHg。神志清楚，精神差，重度贫血貌，全身皮肤、巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，未触及浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律尚齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音，腹平软，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块，肝区叩击痛（-），移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。双下肢不肿。颈软，病理征未引出。辅查：东莞市石排医院：血常规：HGB 50g/L；肝肾功能：TP 48.2 g/L，ALB 31.7 g/L，CR 225umol/L，UA 605 umol/L；GHb 8.1%；大便潜血：<+++>.胃镜示：多发性胃溃疡（活动期）并出血。 治疗经过：入院后患者呕暗红色血块1次，量约50g。予完善相关辅助检查，并予病危通知、吸氧、监测生命体征，继续留置胃管，予去甲肾上腺素加冰生理盐水分次胃管冲洗，予“洛赛克 40mg”静推抑酸、“立止血”静推及肌注、“奥曲肽”、“垂体后叶素”持续静脉推入及补液、补血等对症治疗，并请示侯玉香副主任医师，侯玉香副主任医师查看病人后指示请普外科急会诊，张浩主任医师会诊后，建议转普外科进一步治疗，向患者家属交待病情后同意转普外科进一步治疗，予办理转科。
目前情况：患者未诉特殊不适，无腹痛、腹胀，无呕血，无恶心、呕吐，无头晕、心悸、胸闷。查体：脉搏 86次/分，血压 106/64mmHg,血氧饱和度 98％，神清，重度贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心律齐，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音，腹平软，腹壁静脉无曲张，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾未及，肝肾区无叩痛，肠鸣音活跃。双下肢无浮肿。 转科医嘱：1.转普外科进一步治疗； 2.我科随访。
医师签名： 手签：
XXX
姓名: 罗XX 科室: 外二区
床号: 1 住院号: 0000041262
2010-01-13 08:53:56
XXX主任医师查房记录
患者精神可，未诉特殊不适，无腹痛、腹胀，无呕血，无恶心、呕吐，无头晕、心悸、胸闷。昨晚共解三次黑便，量共约120ml.胃管引流出淡血性液体150ml.昨晚输红细胞6U，血浆400ml.查体：脉搏 74次/分，血压 120/74mmHg,血氧饱和度 98％，神清，贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，双肺呼吸音清， 无干湿啰音，心律齐，腹平软，腹壁静脉无曲张，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾未及，肝肾区无叩痛，肠 鸣音活跃。双下肢无浮肿。今早复查：血常规：HGB 95g/L；肝肾功能：ALB：21.3 g/L，BUN:19.56mmol/l,CR：227umol/L，Ca:1.91mmol/l.张浩主任医师查房意见：目前患者出血已止住，今日继续输血纠正贫血，余治疗不变，注意观察胃管引流情况及生命体征。
医师签名： 手签：
XXX/XXX
姓名: 罗XX 2010-01-14 08:54:44
科室: 外二区
床号: 1
住院号:
0000041262
患者精神可，未诉特殊不适，无腹痛、腹胀，无呕血，无恶心、呕吐，无黑便。胃管引流出淡黄色液体150ml.昨日输红细胞4U，血浆400ml.血压有增高，最高160/100mmHg,加用硝普钠控制血压。查体：脉搏 67次/分，血压 140/95mmHg,全身皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心律齐，腹 平软，腹壁静脉无曲张，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾未及，肝肾区无叩痛，肠鸣音活跃。双下肢无浮肿。今早复查：血常规：HGB 116g/L；肾功能：BUN:12.36mmol/l,CR：193umol/L，Ca:1.74mmol/l.继续之前治疗，嘱患者适当咳痰，避免继发肺部感染。
医师签名： 手签：
XXX
姓名: 罗洪道 科室: 普外科
床号: 1 住院号:
0000041262
2010-01-15 08:55:03
XXX主治医师查房记录
患者一般情况好，未诉特殊不适，无腹痛、腹胀，无呕血，无黑便。有咳嗽，咳少量白色粘痰，胃管引流出淡黄色液体170ml.血压以硝普钠控制满意。查体：全身皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心律齐，腹平软，腹壁静脉无曲张，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾未及，肝肾区无叩痛，肠 鸣音活跃。双下肢无浮肿。今早复查：血常规：HGB 113g/L；肾功能：BUN:9.71mmol/l,CR：170umol/L，Na:130mmol/l,Ca:1.91mmol/l.樊竞生主治医师查房意见：目前无消化道出血，继续之前治疗，病情巩固后行胃镜检查及活检。
医师签名： 手签：
XXX/XXX
会 诊 单
住院电子病历 急 √ 普 科别 姓名 消化内科 罗XX 病区 性别 00002 男 床号 2 住院号 0000041262001 ID号 已婚 职业 0000552905 无 年龄 55岁 婚姻 病历摘要： 患者因“便血5天，呕血2天”由石排医院转入。外院胃镜示胃窦小弯见一大约1.1CM*1.6CM溃疡，中央可见一新鲜血痂，予镜下止血术，胃角小弯见一0.9cm*1.1cm大小溃疡，底被白苔。经治疗后患者仍有呕血而转我 院。查体：血压 95/56mmHg，脉搏 90次/分，神清，重度贫血貌，双肺呼吸音清，无干湿罗音，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾未及。肠鸣音活跃。双下肢无浮肿。目前诊断：上消化道出血胃多发溃疡，失血性贫血。请贵科会诊，协助进一步治疗，谢谢！ 申请会诊目的和要求: 协助进一步治疗，谢谢！ 拟请 普外科 至 消化内科 会诊 申请会诊医师 侯玉香/李松湖 申请会诊时间 2010-01-12 18:16会诊医师意见： 医院 科 会诊医师 会诊时间
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