事故案例安全教育
2010-2015年全国化工与危险化学品典型事故汇编
安全部
目录
一：中石油兰州石化“”罐区爆炸事故.................................. 3 二：中国石化上海高桥分公司“”火灾事故.............................. 7 三：中石油辽阳石化分公司“”原油罐爆燃事故......................... 13 四:中石油西北气矿甲醇厂“”机械伤害事故............................ 16 五:安庆市鑫富化工“”爆炸事故...................................... 20 六:南充市宏泰生化“”爆炸事故...................................... 24 七:中海油惠州炼油分公司“”火灾事故................................ 25 八:中石油大连石化公司“”储罐火灾事故.............................. 35 九:江西乐平市江维高科“”爆炸事故.................................. 39 十:常山绝缘材料公司“”爆炸火灾事故................................ 42
事故一览表 事故 中石油兰州石化“”罐区爆炸事故 中国石化上海高桥分公司“”火灾事故 中石油辽阳石化分公司“”原油罐爆燃事故 中石油西北气矿甲醇厂“”机械伤害事故 安庆市鑫富化工“”爆炸事故 南充市宏泰生化“”爆炸事故 中海油惠州炼油分公司“”火灾事故 储罐火灾事故 主要原因 设备缺陷 设备缺陷 违章作业 借鉴之处 加强特种设备管理、隐患排查；危化品储罐设置紧急切断阀 加强内浮顶储罐的防腐；加强对内浮顶储罐浮顶上方气相组成的监控 受限空间盲板插彻底；作业使用防爆工具、灯具；加强外施队作业监管 履职到位 加大排查生产流程缺陷；加强变更管理；提高作业人员责任心 可燃气体不得违章带压堵漏 违章作业、 严格执行停送电操作票；监护人必须误送电 误操作 违章作业 设备带病运避免设备带病运行；带病运行时要明行 静电 确巡检要求；完善设备仪表监控 速 中石油大连石化公司“”违章作业、 按要求控制浮顶罐液位；控制物料流江西乐平市江维高科“”爆炸事故 炸火灾事故 违章作业 防爆区域使用防爆工具；设备法兰螺栓必须上齐 使用防爆电机 常山绝缘材料公司“”爆工艺缺陷、 提高工艺自动化控制程度；防爆区域电机不防爆 一：中石油兰州石化“”罐区爆炸事故
关键词：设备缺陷
一、事故简介
2010年1月7日17时24分，兰州石化公司316#罐区发生火灾、爆炸事故，事故共造成6人死亡、1人重伤、5人轻伤，未造成次生事故和环境污染。
二、事故经过
2010年1月7日早班，合成橡厂316#罐区碳四、丁二烯罐区当班班组外送R202球罐裂解碳四物料，同时接收烯烃装置送来的裂解碳四物料。7日中班按照本厂调度安排，于15时30分停止外送R202球罐裂解碳四物料，继续接收烯烃装置送来的裂解碳四物料。17：15合成橡胶厂316#罐区操作工王某按照当班班长孙某指令，到碳四、丁二烯罐区巡检并检查丁二烯卸车工艺流程，走到罐区平台时，发现R202罐底部出料管线第一道阀门下弯头处有碳四喷出，罐区防火堤内弥漫一层白雾，浓度很大，呼吸困难，便立刻跑回控制室，向班长孙某进行了汇报。17：19班长孙某电话向本厂调度室报告，316#罐区R202罐体底部管线泄漏，请求立即派遣消防车到现场监护。并安排王某立即到第4#货位疏散等待卸料的丁二烯槽车。石油化工厂丙烯腈装置焚烧炉当班人员向本厂调度室报告，316#罐区北侧铁路附近有大片白雾，接着又报告白雾迅速扩大。17：21合成橡胶厂316#罐区班长孙某再次向本厂调度室报告，泄漏十分严重，现场一片白雾，要求停止向R202球罐送料。17:24:32大量泄漏的碳四物料迅速汽化扩散，蔓延至罐区东北侧石油化工厂丙烯腈装置焚烧炉区域，与焚烧炉明火引燃，外围火焰迅速回燃至316#罐区。达到爆炸极限的混合气体在316#罐区发生空间爆炸。17:28根据石化总调度指令，烯烃装置紧急停止间316#罐区R202球罐输送碳四物料。
三、事故原因 （1）直接原因
设备缺陷。由于316#罐区R202球罐出料管弯头母材焊缝热影响区存在组织缺陷，致使该弯头局部脆性开裂，导致碳四物料大量泄漏，泄漏汽化后的碳四物料蔓延至罐区东北侧丙烯腈装置焚烧炉，遇焚烧炉明火引燃爆炸。
（2）间接原因
①特种设备安全监督管理不到位
I、未按规程规定对事故管线进行定期检验
没有按照国家质监总局2003年6月试行的《在用工业管道定期检验规程》规定，对在用工业管道进行全面定期检验，致使R202球罐出料管线母材存在的组织缺陷未被发现和整改。
II、未按规定落实事故管线更换计划
2007年3月，经检验发现R203, R206, R207球罐底部进出物料管线腐蚀严重、壁厚减薄，定为4级，企业下达了R201, R202, R203, R204球罐底部进出物料管线更换计划。实际仅更换了R201球罐底部进出物料管线，R202, R203, R204球罐底部进出物料管线一直未更换。 ②设备管理人员没有认真履行设备管理职责
设备管理部门和有关管理人员，没有按照规定要求对碳四车间R202等球罐进出物料管线进行全面检测检验，在R202球罐管线更换计划下达后，又没有履行监督落实职责，致使事故隐患长期存在并最终导致事故发生。 ③安全应急处置设施不完善
316#罐区自1986年建成投运以来，未按《石油化工企业设计防火规范》（GB50160-2008）规定，对储罐进出物料管道设置自动联锁切断装置，致使事故状态下无法紧急切断泄漏源、导致致泄漏扩大并引发事故。
四、点火源分析
技术组通过仔细分析事故发生全过程的视频资料、电话录音、事故当事人的笔录、事故现场勘察情况和316#-R202球罐1#出口管线失效分析结论，反复核查事故证据，查找事故区域碳四泄漏点和事故点火源。 1、事故区域内的设备及管道勘察
316#-R202球罐：支柱部分防火层脱落，支柱、拉杆等受热变形，球罐保温层脱落，梯子、平台和喷淋管线等附件脱落，部分接管断裂。球罐向316#-8202方向倾斜，球罐本体无显著变形，罐体未开裂。316#-R201A放水槽:罐体基本完好，无过火痕迹，保温层脱落，罐体向北位移，连接管道变形、断裂，支腿受热变形。
316#-R203球罐：支柱隔热层完全脱落，支柱受热变形，罐体坍塌，球罐保温层脱落，梯子、平台和喷淋管线等附件脱落。罐顶部有一长度约3m，宽度大于1m的横向韧性裂口，裂口在母材上扩展。支柱受热，严重变形。罐底部及其接管严重受热变形、有严重氧化痕迹。个别接管部分表面无氧化痕迹或氧化较轻，出料口接管弯头开裂。
316#-R203球罐:罐体基木完好，支柱基本完好，球罐保温层脱落，梯子、平台和喷淋管线等附件脱落，面向316#-R202一侧有明显的黑色过火痕迹。 316#-R204球罐:球罐支柱基本完好，球罐保温层脱落，梯子、平台和喷淋管线等附件脱落。面向316#-R202一侧有明显的黑色过火痕迹，下部球壳板出现一处韧性裂口，长度约1800mm最大宽度550mm。进口接管弯头部位一处韧性裂口(80×40mm )。底部管线受热严重、断裂，表面严重氧化。
316#-R205球罐:支柱基本完好，球罐保温层脱落，梯子、平台和喷淋竹线等附件脱落，罐体面向316#-R202一侧和底部有明显的黑色过火痕迹，但受热明显较316#-R201和316#-R204要轻，且上部球壳板出现一处韧性裂日，底部部分管线断裂。316#-R207球罐:罐体面向316#-R202一侧有明显的过火痕迹。
上述事故现象表明:
(1)泄漏在事故区域的碳四遇“火”燃烧后，火焰最后集中在316#-R202球罐进行燃烧:
(2)燃烧产生强大的辐射热使316#-R201, R202，R204, R205球罐存在不同程度的过火:
(3)与316#--R202相邻的316#-R201, R204, R205球罐由于受到辐射热的加热分别表现为:
316#-R201球罐3根支柱(面向316#-8202侧)受热强度降低，由于不堪重负，3根支柱失稳。造成该球罐向316#-R202侧倾斜;
316#--R202、R204、R205球罐本体由于在极短的时间内受到高温加热，球罐气相空间的球壳板温度升高，强度降低;同时由于3个球罐内储存的物料随着温度升高，蒸气压力急剧升高【物料温度为38℃时:1, 2丁二烯饱和蒸汽压力为，160℃时:1, 2丁二烯饱和蒸汽压力为，化学工业出版社《化学化工物性数据手册》P232)】，也就是说，受热后的球壳内物料的温度由38℃提高到160℃时，内压力被剧烈提高到了设计压力的2. 37倍。160℃时的压力还不足以使其爆裂，但从裂口钢板的颜色可以确定其当时的温度超过了600 ℃。因此，在如此环境下3个球罐都在其气相空间破裂。
316#-R202, R204, R205球罐开裂后，加剧了316#罐区的燃烧状况，使邻近的其他设备如:拔头油罐F1/C, F1/D，西侧丙烯、丙烷罐区中的F2/A(丙烯罐), F3/A(丙烷罐)，常压罐区的F6(抽余油罐)、F7(加氢汽油罐)、F8/A(甲苯罐)、F5(重碳罐)、F10(裂解油罐)和316#罐区的部分管线造成相应的破坏。 (4) 316#-R202底部接管中球罐物料出口接管与球罐的物料进口接管的宏观形貌表明:该球罐物料出口接管（1号）为第一泄漏点的结论除与班长孙景林、合成橡胶厂值班调度电话录音吻合外，还有如下分析。
出料口接管(1号):管子外表面残留有绿色油漆，外表面无高温氧化痕迹。表明该管子表温度一直处于较低状态，说明该管子在火灾中，持续有物料从管内流出，降低了管子的表向温度。
出料口接管(2号):管子外表面呈褐色，氧化皮厚重，呈严翼纂化态，表明管子在火灾没有介质泄漏，处于高温状态。
进料口接管(3号):管子外表面呈铁锈色，阀门上残留有绿油漆。表明管子在火灾处于高温状态，但温度较2号管低，有介质在管道中通过对管子表面起到了降温的作用。
（5）316#-R202球罐1#出口管线失效分析结沦:
弯头和粉线化学成分符合GB 9948-88中20钢要求;除1#管线母材、弯头焊缝外，其余部分S含量不符合GB 9948-2006 中 20钢的要求;
管线材料力学性能中抗拉强度符合GB 9948-2006和GB9948-88中20钢要求，但延伸率部分低于GB 9948-2006/88中20钢标准值。冲击韧性随温度降低明显下降，冲击韧性较低:
1#弯头和直管金相组织晶粒较粗大，含有少量的魏氏组织，焊缝热影响区有魏氏组织存在;在塑性变形较大区域，珠光体明显分解，渗碳体分布于晶粒晶界; 受热影响区中魏氏组织的影响，材料冲击韧性降低;
裂纹源位于焊缝热影响区附近一平断口区域;材料低温脆性是造成开裂的直接原因。介质的泄漏对开裂口的冲刷以及温度和塌压等原因，导致开裂部位继续撕裂，引起局部塑性变形减薄。 2、事故点火源的确定
技术组对事故区域内所有可能导致事故发生的点火源进行了认真的排查，确定丙烯腈装置污水焚烧炉(位于事故区域东北方向距316#-R202约105m，角度北偏东°，当时处于工作状态，有明火)为事故点火源。与2010年1月7日17时24分32秒视频资料提供的事实相符。 3、事故结论
316#-R202碳四球罐1#出料口弯头焊缝热影响区组织缺陷使弯头局部脆性开裂，导致易燃易爆的碳四物料泄漏并扩散至整个事故区域，遇丙烯腈装置污水焚烧炉的明火着火爆炸是造成此次事故的直接原因。 五、反思与建议
（一）加强特种设备安全管理工作，完善特种设备安全管理制度，按照《在用工业管道定期检验规程》要求，定期组织开展在用工业压力管道在线检验和全面检验，切实落实检修工作，及时发现和消除事故隐患，确保安全运行。
（二）加大设备改造力度，提高本质安全水平。对存在安全隐患的设各设施进行
彻底整改，对不能满足安全生产条件的压力容器和压力管道要坚决淘汰更新，特别对液态烃、液氯 ,液氨及剧毒化学品等重点储罐，按照《石油化工企业设计防火规范》（ GB50160-2008）的要求，设置紧急切断阀，装备安全联锁装置，完善泄漏检测报警系统，全面提升危险化学品储罐区等重大危险源安全监控水平。 （三）加强企业应急管理工作，提高全员应急处置能力。完善事故应急救援预案，采取多种形式强化教育培训，定期开展事故应急预案演练，提高全员对事故的分析判断和应急处理能力。同时储备必要的应急器材和物资，确保在突发事故中，做到及时有效、科学果断处置。
二：中国石化上海高桥分公司“”火灾事故
关键词：设备缺陷、浮顶罐
一、事故简介
2010年5月9日11时20分左右，上海高桥分公司炼油事业部储运2号罐区石脑油储罐发生火灾事故，事故造成1613#罐罐顶掀开，1615#罐罐顶局部开裂，此次事故没有造成人员伤亡，经济损失为625535元。
二、事故经过
5月9日0:45，按照调度安排，1613#罐（重整原料罐，罐容5000立方米，内浮顶结构，直径21米，高度米，储存介质为石脑油）开始收蒸馏三装置生产的石脑油。10:00左右，在继续收蒸馏三装置生产的石脑油的同时，开始自1615#罐向1613#罐转罐，此时1613#罐液位为在继续收蒸馏三装置生产的石脑油的同时，开始自1615#罐向1613#罐转罐，此时1613#罐液位为。11时20分，1613#罐液位为,存储石脑油1345吨。11时30分左右，1613#罐发生闪爆，罐顶撕开，并起火燃烧。现场操作人员立即停泵，启动各个储罐冷却水喷淋，并进行转油、关阀等应急处理。作业人员发现1615#缺冷却喷淋管线损坏，在火灾初期无法对1615#罐进行冷却保护。企业消防队接警后迅速调派15台消防车赶赴现场灭火，并通知蒸馏、重整等有关装置降量生产。上海市先后调动50多台消防车赶赴火灾现场。14时左右火势得到控制，14时37分明火被扑灭。14时47分，罐内发生复燃，因罐体严重变形，消防泡沫很难打到罐内，彻底扑灭罐内余火难度较大。18时40分左右，现场指挥部在确定安全前提下，组织消防人员沿油罐扶梯爬到罐上部，将消防泡沫直接打到罐内。19时10分余火完全扑火。 三、事故原因
1、直接原因
1613#油罐铝制浮盘腐蚀穿孔，导致石脑油大量挥发，油气在浮盘与罐顶之间积聚;罐壁腐蚀产物硫化亚铁发生自燃，引起浮盘与罐顶之间的油气与空气混合物发生爆炸。
2、间接原因
设备防腐和监督检查不到位，2003年至今只做过一次内壁防腐，石脑油罐罐壁和铝制浮盘两重腐蚀。 四、事故原因分析 (一)可燃物分析 (1)石脑油燃爆性质 ①闪点
5月12日检测结果表明，石脑油闪点小于-10℃，根据《石油化工设计防火规范》第条，属于甲B类火灾爆炸物质。 ②爆炸极限
石脑油爆炸极限在%,爆炸下限较低。
（2）浮盘与罐顶之间形成油气空间的几种原因
①油罐付油过程中随着液面的下降，浮盘顶部形成了一定的负压，粘附在油罐内壁上的油品汽化挥发。
②当油面降至浮盘支撑高度以下时，在浮盘下形成了一个浓度较高的油气空间，油气通过浮盘上的检尺孔、通气孔等扩散至浮盘上方，充满了整个油罐空间。
（3）浮盘密封圈不严或浮盘腐蚀情况
1613#油罐内浮顶铝皮表面不均匀分布着一些白点，除去上面白色的氧化物，某些白点下面已经穿孔，直径在1-3mm之间。靠近罐壁位置的浮盘铝皮白点较多，中间较少。内浮顶约20%部位有此情祝。 （4）分析
上述检测情况说明，部分石脑油罐的浮盘存在不同程度的泄漏，1654#罐浮盘与罐顶之间的油气浓度已达到%以上(石脑油的爆炸下限为%)
发生爆炸的1613 #罐浮盘的腐蚀穿孔现象严重，导致油气挥发，在浮盘与罐顶之间形成油气和空气的爆炸性混合气体。 （二）点火源分析
经过现场勘查、资料搜集和人员问询，事故调查组对导致石脑油罐1613#爆炸的三种可能性进行了逐项分析: (a)外部火源情况 (b)静电火源的情况
(c)硫化亚铁自燃产生点火源的情况
（1）外部火源的情况 ①罐区内作业情况
从5月7日开始，安徽美祥实业有限公司在1612#罐内部安装浮盘。5月9日上午8：30储运2号罐区员工李文勇(监火人)到车间办理好用火作业许可证。8:50，安徽美祥实业有限公司员工开始作业，电源由北面马路上配电柜接出，作业是在罐体内部进行，罐内3人作业，1人使用手枪钻钻孔，另外2人配合，铺铝制盖板，并将浮盘各部件装配起来，在罐外有车间及安徽美祥实业有限公司2人监火。10点45分，安徽美祥实业有限公司作业人员停止作业，前往厂外吃午饭。在离开现场前，切断了电源。在此期间，罐区区长宋某和安全员苏建忠均来过现场（上述情况是根据事故笔录整理)
进入受限空间(进罐)作业许可证期限:5月8日8:30至5月10日16:00;动火作业许可证期限：5月9日8:00至5月9日16:00。 ②临时电源线的接线情况
临时电源线接自北侧蜡油罐区处的配电箱，出罐区后跨过马路，进入石脑油罐区,最后从1612#罐人孔进入储罐，供手枪钻用电。 ③1613#罐与1612#罐的连接情况
经现场勘查，1613#罐与1612#罐的消防泡沫线、冷却水线均独立设置，没有相互联通，不会由于1612#罐内使用电钻作业，产生电火花、发生火焰在管道中传播，导致1613#罐爆炸的情况。 （2）静电火源的情况
①进入1613#罐内的石脑油的线速度计算 10:00-11:25分，1613#罐收油量计算为吨 石脑油密度:吨/m3
则，进1613#罐的石脑油的体积流量为: Vs=/(85*60)=s Vs=uA
1613#罐进口管道截面积:A=* (d0/2)2=*= u=Vs/A==s
根据((中石化集团公司安全管理制度》—易燃、可燃液体防静电安全规定第四条，“甲、乙类易燃、可燃液体进入贮罐和槽车时，初流速度不应大于1 m/s。当入口管浸没200mm后可逐步提高流速，但最高不应超过6m/s。甲、乙类易燃、可燃液体含游离水、有机杂质以及两种以上油品混送时的初流速度亦不应超过lm/s。”
进入罐内石脑油的最大线速度为s，低于《中石化集团公司安全管理制度》
规定的6m/s。
②进口扩散管的位置
根据1613#罐设备结构图，进口扩散管在储罐底部，事故发生时液面高度，进口扩散管插入液面以下，不存在喷溅进油的情况。
③储罐接地情况
储罐每年要做2次防雷接地检测，2010年 4月按照规定对1613#油罐进行了第一次防雷接地检测，检测结果为合格。 初步分析结论:
进入罐内石脑油的线速度为s，低于6m/s，并且进口扩散管插入液面以下，静电接地良好，因此，由于静电积聚产生电火花的可能性很小。
（3）储罐浮盘上部硫化亚铁自然产生点火源的情况 ①石脑油腐蚀情况 Ⅰ、罐壁腐蚀情况
该罐1998年建成，2008年曾对1613#罐进行罐壁测厚，测厚精况列表如下:
原设计罐壁壁厚与2008年罐壁厚的比较 原设计罐壁厚 2008年罐壁厚 减薄量 1 11 - 2 11 - 3 11 - 4 10 5 9 6 7 7 6 8 6 9 6 上述情况说明，1613#罐罐壁上部腐蚀较为严重，这是由于罐壁上部与空气接触时间较长，腐蚀较为严重。 Ⅱ、原油及石脑油硫含量分析
5月9日，3#蒸馏加工的原油硫含量为。
5月12日，对1613#石脑油罐内油品进行了硫含量分析，检测结果为%（436ppm)，硫含量偏高。
由于石脑油中硫含量较高，对罐壁造成严重腐蚀。 Ⅲ、石脑油罐内腐蚀产物分析
5月11日，抽净1613#罐油水之后，打开1613#罐底人孔，发现1613#罐浮盘已沉到罐底，观察到1613#罐内浮盘上有大量腐蚀产物，厚度在1cm以上。 5月12日，在1615#罐内石脑油倒空之后，打开1615#罐底人孔，发现浮盘己落至底部，浮盘支撑完好，经测量，罐底腐蚀产物厚度20cm左右(含水)。
事故调查组分别对1613#罐罐底人孔盖、浮盘边缘部位、1615#罐罐底腐蚀产物进行了取样，采用元素分析对三个样品的硫、铁含量进行了分析，结果如下:
样品中硫、铁含量分析结果
序号 1 2 3 样品名称 1613#罐底人孔1# 1613#浮盘边缘2# 1615#罐底3# 检测结果，wt% 硫含量 铁含量 备注 采用电感藕合等 离子体发射光谱分析， ISO11885-2007 从上表分析结果可以以着出，1613#罐底人孔处不与空气接触，硫化亚铁未被氧化，硫含量明显偏高，1613#罐浮盘边缘由于长期与空气接触并经历事故时的燃烧过程，硫含量较低。
对样品中的硫铁化合物组成进行X射线衍射分析，从谱图可以看出，样品中硫铁化合物的结构形式主要是Fe3S4,FeS2这进一步证明油罐中硫化物腐蚀后主要生成了硫铁化合物的不稳定价态，容易发生氧化放热反应。 (4)硫化亚铁自热自燃特性 ①硫化亚铁形成机理
硫化亚铁是油品中活性硫与铁或铁的氧化物作用的直接产物，在油品加工储运过程中，非活性硫不断向S、H2S和硫醇( R-SH)等活性硫转变，这些活性硫在不同条件下与铁或铁的化合物发生反应，生成多种形态的硫铁化合物。 通常情况下铁的硫化物有二硫化铁、硫化亚铁和三硫化二铁。硫化亚铁和三硫化二铁是生产设备储罐上氧化铁或铁与含硫物质(包括单质硫、硫化氢和有机硫化物等)长期发生腐蚀作用而生成的。其主要反应方程式为:
常温下:
2Fe(OH)3+3H2S=Fe2S3+6H2O 温度较高的情况下: 2H2S+O2=2H2O+2S Fe+S=FeS Fe+H2S=FeS+H2
Fe2O3+4H2S=2FeS2+3H2O+H2
②硫化亚铁自燃反应机理
石油化工生产过程中，通常意义上说的硫化亚铁自燃导致的燃烧爆炸事故，准确的说应该是硫铁化合物，它是FeS, FeS2，Fe3S4等的统称，硫化亚铁(FeS)仅是其中的一种，它们的自热性能基本一致，研究人员都以FeS为研究对象，称呼也就以硫化亚铁代替了硫铁化合物。硫化亚铁自燃反应方程式: 常温无水条件一下:
FeS2(s)+O2(g)=FeS (s)+S02(g)+mol FeS (s) +3/2 O2(g)=FeO(s)+S02 (g)+mol
Fe2S3(s) +3/2 O2(g)=Fe2O3(s)+3S(s)+mol （三）事故原因分析 (1)可燃物
1613#油罐内浮顶(铝制)腐蚀穿孔，导致石脑油大量挥发，在浮盘与罐顶之间积聚。 (2)助燃物
储罐在付油状态下，空气可通过罐顶呼吸阀、量油孔等处进入浮盘与罐顶之间的空间。 (3)点火源
由于罐壁长期经受腐蚀，腐蚀产物硫化亚铁(FeS2，Fe3S4)不断落在浮盘上，并逐步积聚（厚度1cm），逐渐在浮盘上形成厚厚的、呈多孔间隙状的堆积层，硫化亚铁与空气中的氧接触后，发生氧化反应放出热量，某处过厚的及具有较大比表面积的堆积层的散热速度不足以使其内部放热反应所产生的热量及时散发出来，热量逐渐在堆积层内积聚，内部温度升高，超过硫化亚铁的自燃点，发生自燃。
综上所述，此次事故的直接原因为:由于硫化亚铁发生自燃，引起浮盘与罐顶之间的油气与空气混合气体发生爆炸。
五、反思与建议
(一)建议措施
1、严格控制进罐油品的硫含量，从源头上消除事故隐患。加强工艺管理，以原油评价作为指导，制定优化加工方案，对原料的硫含量进行控制，控制硫腐蚀。
2、加强含硫油品内浮顶储罐的防腐，采用涂料保护、渗铝、化学镀、阴极保护等技术措施防止硫腐蚀。
3、加强油罐腐蚀监控，定期进行清罐检查，定期清理罐内形成的硫化亚铁，减少自燃的几率。
4、加强对内浮顶储罐浮顶上方气相空间气相组成的监控，避开燃爆区间操作。
5、探索罐区气相联通，采取惰性气体保护(氮气)的可行性，在减少氮气消耗的清况下，防止气相形成燃爆混合气体。
6、对油罐的设计规范进行研讨，采取更加合理的油罐结构形式。 (二)教训与启示
近年来，各石化企业由于加工高硫原油，设备腐蚀较为严重，产生的腐蚀产物硫化亚铁易发生自燃，对生产装置，尤其是内浮顶结构的石脑油储罐的安全构
成很大威胁，一些石化企业曾多次发生类似的石脑油罐火灾、爆炸事故。
按照一般的观点，使用内浮顶罐储存甲B，乙A类液体可减少储罐火灾危险几率和火灾危害程度根据设计，罐内基本没有可燃气体空间，一旦起火，也只在浮顶与罐壁间的密封装置处燃烧，火势不大，易于扑救。但是在实际生产中，浮顶与罐壁间的密封密封间的密封装置不可能做到非常严密，在浮顶上下浮动时，附着在罐壁上的油挥发，必然会在浮顶与罐顶产生油气空间。而且，由于石脑油中硫含量较高，罐壁和罐顶的腐蚀较为严重，产生的硫化亚铁积存在浮盘下成为潜在的点火源，一旦发生自燃，必然会引起油气和空气的混合物发生火灾或爆炸。 按照《石油化工企业设计防火规范》( GB50160-2008）第条规定“储存甲B、乙A类的液体应选用金属浮舱式的浮顶或内浮顶罐。对于有特殊要求的物料，可选用其他型式的储罐”。第条要求，“储存沸点低于45℃的甲B类液体宜选用压力或低压储罐”，此次事故，石脑油的沸点为35-156℃，并且石脑油中硫含量高，对罐体腐蚀严重，产生的硫化亚铁易发生自燃，根据上述规范，应选用压力或低压储罐储罐。
建议按照《石油化工企业设计防火规范》，对新建石脑油罐采用固定顶压力储罐。但是从目前情况来看，有相当数量的炼化企业的石脑油储罐都使用内浮顶罐，短期内更换为固定顶储罐的难度较大。
建议各石化企业深刻吸取此次事故的教训，对在用石脑油储罐进行检查，调查罐体腐蚀情况及硫化亚铁沉积情况，对浮顶上方气相空间气相组成进行监控，对浮盘进行检查，针对检查情况采取必要的防范措施。在没有条件采用压力储罐的情况下，采取向罐内通入氮气等惰性气体保护的措施，避免硫化铁与空气的接触，防止事故发生。
三：中石油辽阳石化分公司“”原油罐爆燃事故
关键词：违章作业
一、事故简介
2010年6月29日16时20分左右，中石油辽阳石化分公司(以下简称辽阳石化)炼油厂原油输站1个3万立方米的原油罐在清罐作业过程中，发生可燃气体爆燃事故，致使罐内作业人员3人死亡，7人受伤，造成直接经济损失150万元。
二、事故经过
6月25日，炼油厂原油输转车间开始对C1-7罐进行倒油，然后采用压力的
蒸汽进行蒸罐。6月28日，停止蒸罐，然后打开各罐孔进行自然冷却。蒸罐后，车同未按公司刷罐作业要求在与罐体连接的管道阀门处加盲板。6月29日6时30分车间分析员对罐内气体采样，送炼油厂总部分析车间化验分析，8时左右通知输送站数据分析合格。10时，辽阳电线化工厂清罐人员进行清罐作业，厂方提供一名监护人进行监护作业。为了抢时间，加快作业进度，10名作业人员同时进入罐内进行作业。16时20分，发生爆燃事故，造成3人死亡，7人受伤，罐体基本无损。
三、事故原因 1、直接原因
现场清罐作业时产生的油气与空气混合，形成了爆炸性气体环境，遇到非防爆照明灯具出现闪火打火，或铁质清罐工具作业时撞击罐底产生的火花，导致发生爆燃事故。
2、间接原因 ①监护人员监管不力
监护人员未及时制止清罐人员使用铁质工具及普通照明灯具进行作业。 ②未进行罐内可燃气体浓度再检测
据受伤人员介绍，作业人员进入罐内进行清罐作业直到事故发生前，未进行过罐内可燃气体浓度的检测。
③安全培训不足，作业人员违反安全操作规程
清罐作业人员使用了铁质工具及普通照明灯具进行作业，作业人员从事油品作业，未能辨识出发生可燃性气体爆炸的危险。 四、事故原因分析
1、直接原因分析
①在清罐过程中，由于渣油被作业工具翻动，夏季气温高，油气挥发快，加上采用自然通风，罐内通风不良。另据受伤人员介绍，在清罐作业时罐的主阀门发生三次漏油事故，厂方分别进行了处理。以上两点，造成了罐内积聚了大量的油气。
②现场发现了作业人员使用的铁锹等铁质清罐工具。另外，清罐作业使用了12只照明灯具，其中10只为普通灯具。据受伤人员介绍，在事故发生前几分钟，照明灯出现了不正常的闪灭现象，说明接线不良，有打火可能。
现场清罐作业时产生的油气与空气混合，形成了爆炸性气体环境，遇到普通照明灯具出现闪灭打火，或铁质清罐工具作业时撞击罐底产生的火花，导致发生爆燃事故。
油气、空气、使用的普通灯具及铁质工具是发生“6. 29”清罐作业爆燃事
故的直接原因。
2、间接原因分析
①辽阳电线化工厂违规作业，安全管理不到位。
在清C1-7罐前，未制定“清罐作业施工方案”。作业现场负责人在没有原油输转车间监护人员在场的情况下，带领未经安全教育的作业人员进入作业现场作业，同时，违反辽阳电线化工厂安全管理规定，将非防爆照明灯具接入罐内;在没有确认罐内安个条件是否适合作业的情况下，就指挥作业人员进罐作业;辽阳石化“有限空间作业票”和“进入有限空间作业安全监督卡”上的安全措施未落实，就签字确认，使工人在存在较大事故隐患的环境里作业。 ②辽阳市宏伟区天缘服务中心违规转包清罐作业施工项目。
③辽阳石化炼油厂没有认真落实安全管理规章制度，管理不到位迁阳电线化工厂不是中标单位，也没有与辽阳石化签订安全合同，炼油厂就允许其进入原油输转车间作业;对作业人员是否经过安全教育和安全培训不进行检查;没有要求施工单位制定清罐作业方案;违规未依据气样分析结果填写作业票或把报告单粘贴在作业票上;没有在与罐体连接的管道阀门处加盲板;没有按规定时间进行采样分析;对作业现场的安全监督检查不认真，对作业人员在罐内使用非防爆照明设备没有进行监督和制止，违反了辽阳石化“有限空间作业安全管理办法”的有关规定。
五、反思与建议
本次事故是一起典型的承包商安全事故。相对而言，承包商作业过程中存在较高的事故率。应对承包商进行有效控制，最大限度减少承包商活动风险。 (一)承包商的资质审查
严格审查承包商是否具备相关资质，是否具有作业的安全生产条件，严禁将作业施工项目发包给不具备安全作业条件的单位。 (二)承包商的培训
企业需要建立一套承包商培训和再培训的管理办法，以确保所有进入工厂工艺区域作业的承包商员工(包括分包商的员)在正式工作之前，都接受过必要的安全培训，并通过相关的考核，这是承包商管理的一个重要环节。 (三)承包商现场作业的风险管理 （1）作业危害分析
在承包商开展某项现场作业之前，企业可以要求承包商对作业本身进行必要的作业危害分析，针对每一个步骤，找出潜在的危害，确认当前己有的危害控制措施;
（2）作业许可证制度
企业需要对动火作业、进入受限空间作业、带电作业等执行严格的作业许可证制度;承包商需要接受有关的培训并严格遵守这些制度。在签发作业许可证之前，企业的相关负责人需要证实作业现场已经具备安全作业的条件，而且承包商需要针对潜在的作业危害，采取必要的控制措施; （3）作业工具和设备
承包商需要向其员工提供必要的、安全可用的工具和设备，并且在其员工作业之前给予他们必要的培训，使员工掌握这些工具和设备的正确使用方法。承包商应该有证据表明，他们对自己现场使用的工具和设备进行了必要的维护或检验，确保它们处于安全和可以使用的状态;对于特殊设备，需要有相关的检验证明。不使用的设备和工具要妥善保管或从现场移走。 （4）个人防护设备
通常企业会要求承包商自己准备常规的个人防护用品，例如安全帽、安全工作服、安全眼镜和安全鞋等。如果现场存在特殊的危害，企业需要向承包商提供一些专门的防护没备，如在氢气区域作业时所需的防火服、在受限空间内作业需要使用的空气检测仪等等。在某些对个人安全防护用品有特殊要求的区域，应该在进入这些工艺区域的地方安装明显标志，说明所要求的个人防护用品; （5）现场监督
承包商的现场管理人员负责监督管理其员工在现场的作业，企业的任何员工(包括一般员工)都应该主动监督承包商的现场作业，及时报告发现的不安全状况管理人员和或行为。
四:中石油西北气矿甲醇厂“”机械伤害事故
关键词：违章作业、误送电
一、事故简介
2010年7月16时15分，中石油西南油气田分公司川西北气矿甲醇厂在维修;3号循环水轴流风机更换扇叶过程中，轴流风机突然启动，造成2人死亡，1人重伤经抢救无效死亡，1人轻伤。
二、事故经过
2010年6月19日，甲醇厂工程车间在巡检过程中，发现循环水凉水塔3#轴流风机叶片断裂，车间向调度室进行了汇报。6月21日甲醇厂生产会决定作为厂自控项目进行整改。因无更换轴流风机的叶片，工程车间于6月21日上报了材料采购计划，7月12日材料到厂。7月12日，厂生产周会安排对循环水凉
水塔轴流风机叶片进行更换。
7月13日上午，由检修车间技术员陈某某组织编制《更换3#凉水塔轴流风机扇叶施工方案》、《更换3#凉水塔轴流风机扇叶动火应急预案》、《更换3#凉水塔轴流风机扇叶动火方案》、并组织完成工作前安全分析，上述方案由维修车间主任段某某审核，甲醇副厂长谭某某批准。
7月13日下午，维修车间发出《2010年甲醇厂检修派单》，安排钳工班组织人员进行循环水装置3#凉水塔轴流风机维修准备。
7月14日，办理了作业许可证和危险作业许可证后，钳工班进入现场，由工程车间操作工陈某某签字确认后施工并实施现场监护。当天拆除完断裂的轴流风机叶片，开始等候调度室送外加工的不锈钢螺栓。
7月16日14时30分左右加工的螺栓到厂，由钳工陈某带领6人上凉水塔顶作业，其中5人（陈某、马某某、陈某、刁某某、高某某)进入轴流风机风筒内作业，2人（胡某某、唐某某）在风筒外配合和监护。同时属地单位工程车间派出循环水岗操作员刘某到现场监护。16时维修车间主任段某某到作业现场，组织风机扇叶安装作业。16时50分开始进行遮雨罩安装工序。同时属地监督刘某离开作业现场上厕所后回操作值班室。17时10分段某某通知调度室彭某要求安排做试运风机准备，彭某随即电话通知工程车间操作班要求做好试车准备。操作工刘某接电话后向班长李某某汇报调度室通知准备试启风机。两人共同到配电室，班长李某某合上3#轴流风机主空气开关QA，风机突然启动，发生事故。 三、事故原因分析 1、现场勘测情况
经绵阳巾支监局组织的事故调查组技术专家组(西南科技大学、江油电力集团电气专家)对事故现场进行了勘测，按照排除法，确定循环水配电室3AP 3#开关柜和冷却塔3#风机现场控制箱为勘测检查重点。
①开关柜本体:开关柜内接触器KM动作正常;控制回路动作正常;用500V摇表检查控制回路对地绝缘约600MΩ，开关本体7#, 9#线线间绝缘约600MΩ；
②就地控制箱:控制箱外观腐蚀较较重;合闸按钮1SB2较正常复位位置凹进约2-3 mm该按钮背部接线柱有明显锈蚀痕迹，用万用表测试按钮断开位置阻值为兆欧级，按下按钮测试闭合位置接触电阻约150Ω，用500V摇表检查7#、9#线线间绝缘阻值约15MΩ。
现场检查控制回路动作正常、一次回路动作正常，表明此次冷却塔#3风机电机误启动不具备明显可重复性，具有一定的偶然性。通过查看设计图纸，并结合现场勘测情况，技术专家组形成意见如下:
该套装置1999年投运，投运时间较长。该控制箱为露天布置，控制面板未
加装防雨罩，跳、合闸按钮常年暴露在外。现场检查发现该控制箱腐蚀较重，柜门关闭不严，合闸按钮背板及接线柱锈蚀严重，目测该按钮复位后较正常位置凹进约2-3mm，闭合位置测试接触电阻约150Ω，用500V摇表检查#7, #9线线间绝缘约15MΩ，表明该按钮性能严重下降。
2、直接原因
经过事故调查技术组现场勘测分析，认定事故直接原因为合闸按钮1SB2卡涩、粘连，未完全复位，处于导通状态，操作人员合上主空气开关QA后，合闸回路接通，接触器KM动作合闸，导致电机误启动。 3、间接原因
①未严格执行操作规程。7月16日17时15分，当维修作业即将完成，在现场指挥的车间主任通知做启动试运准备，循环水操作人员接到指令后，在没有按《循环水装置轴流风机启运操作卡》规定程序与作业现场确认的情况下，违章合上配电室轴流风机主空气开关，由于操作平台就地控制箱失去控制作用，致使轴流风机误启动，造成人员伤亡。
②设备维护保养不到位，隐患排查有死角。对轴流风机就地控制箱维护保养不到位，只注重了外观检查，忽视了腐蚀和老化的影响:在隐患排查过程中，没有及时发现启动按钮无法正常复位的隐患，致使隐患未及时治理导致事故发生。 ③维修作业方案编制简单，重大作业风险未能识别。由于甲醇厂是首次进行风机叶片整体更换，维修车间编制的《更换3#凉水塔轴流风机扇叶施工方案》存在缺陷，没有作业的具体内容，特别是断送电及试机作业要求。虽然此次作业按要求开展了工作前安全分析,但分析时仅对动火、有限空间作业及高处作业的风险进行了识别并采取了控制措施，但未识别出本次作业的最大风险是人员进入风机风筒后，可能异常通电导致风旋转造成机械伤害的风险，因此也未制定对电源进行物理隔离及上锁挂牌的防范措施。
④修作业交接界面模糊。工程车间与维修车间没有严格执行分公司炼化净化检维修作业“三个过程、两个界面、一个闭环”和“作业与操作要受控”的管理要求。检维修前,工程车间与维修车间仅对现场工艺操作条件进行了确认，未对轴流风机断电状态进行确认交接；检修作业没有完全完成，工程车间与维修车间尚未实施交接，仓促安排试车准备。 四、事故原因 1、直接原因
合闸按钮1SB2卡涩、粘连，未完全复位，处于导通状态，操作人员合上主空气开关QA后，合闸回路接通，接触器KM动作合闸，导致电机误启动。
2、间接原因
①未严格执行操作规程。
②设备维护保养不到位，隐患排查有死角。 ③维修作业方案编制简单，重大作业风险未能识别。 ④检修作业交接界面模糊。
五、反思与建议
（一）事故反思
（1）安全环保责任制还没有真正落到实处，存在层层衰减的现象，没有真正落实到生产经营的个过程，落实到每一个工作环节。
（2）基础管理存在薄弱环节，HSE管理体系推进不扎实。一是管理不精细，规范性、严肃性不强，存在着按主观想象办事的现象。二是作业管理流程不清，作业方案简单，交接界面模糊，对辅助生产单元作业管控不到位，管理脱节。三是个别岗位巡检流于形式。四是设备管理不到位，设备老化、工艺技术落后，本质安全水平低，设备维护保养不够，不能保障安全平稳运行五是HSE管理体系建设推进工作不扎实，对体系推进的要求、工具和方法掌握不深入，危害辨识不全面，风险削减措施不完善。
（3）《反违章禁令》没有得到有效执行，“三违”行为屡禁不止。这次事故直接原因是“三违”行为和习惯性违章造成的，暴露出个别单位对集团公司《反违章禁令》没有得到有效贯彻执行，特别是在基层单位“低、老、坏”现象根深蒂固，“三违”行为屡禁不止，制度和规程没有得到有效执行。 （二）建议措施
（1）进一步提升安全环保意识，切实转变观念，养成习惯。公司下步将举一反三，深刻汲取事故教训，进一步提高做好安全环保工作极端重要性的认识，牢固树立“环保优先、安全第一、质量至上、以人为本”的理念，真正把安全环保作为核心价值观，作为发展的战略基础，强化安全环保责任落实，以高度的责任感、事业心和忠诚度，狠抓各项措施落实，确保安全环保生产。
（2）进步清理基层生产作业管理制度流程和操作规程，不断加强基层基础管理建设，大力推进基础管理建设耀，按照HSE管理体系推进要求，对各项规章制度、管理流程、操作规程进行系统排查，逐项对标，开展合规性评估。大力开展“制度执行年”和“五清楚”达标活动，组织各单位对各项操作规程和制度进行宣贯培训 ,提高针对性和实效性,全面开展岗位职责和业务流程清理,进一步明确岗位职责，理顺工作界面，切实增强岗位责任心，确保岗位工作安全。 （3）进一步强化风险作业、检维修作和辅助生产的监督管理，确保全面受控。强化作业现场风险管理, 组织员工对所有作业活动进行危害识别、风险评估，根据风险大小采取相对应的控制措施，确保各项生产作业处十受控状态。加强技
术管理，严格方案、设计审查和审批，对风险作业一律进行升级管理，突出生产一线重点领域和关键环节的安全环保监管。强化辅助生产单元受控管理，严格落实“四有一卡”、“两书一表”、“作业许可”等制度，严格执行各项操作规程，切实做到生产中的每一步操作都有监督、有记录，确保全方位、全过程受控，确保不留死角。
五:安庆市鑫富化工“”爆炸事故
关键词：误操作
一、事故简介
2011年3月日19时36分左右，安庆市鑫富化工有限责任公司制造车间3号低温氯化釜发生爆炸，同时引发车间局部火灾，造成当班人员3人死亡(其中1人于3月29日14时经抢救无效死亡)、1人轻伤。
二、事故经过
2011年3月27日凌晨，鑫富化工氯化工段开始在3号低温反应釜进行氯化试剂的生产作业。4时30分在3号低温反应釜投入T11（DMF，二甲基甲酰胺），随后开始滴加T13（氯化亚砜）。早班人员接班后，继续在3号低温反应釜滴加T13（氯化亚砜）。11时20分滴加完毕，进行保温。然后进行真空浓缩作业，19时34分，真空浓缩结束后，要进行开通氮气破除釜内真空，关掉夹套热水后通入-25℃盐水，并补加T11(DMF，二甲基甲酰胺)降温。事后从操作记录和温度自动检测记录仪查看，到19: 34时之前3号低温反应釜生产过程中温度压力都正常。19:36:20，3号低温反应釜在两秒钟时间内温度瞬间从 ℃飙升至 ℃，发生爆炸起火。3号低温反应釜大法兰整个冲飞，四楼承重梁断裂，釜体坠入三楼，与之相联的管线全部拉断，反应釜上2块防爆膜已爆破，整个四楼的窗尸玻璃几乎全部破碎。3人当时在四楼操作，在爆炸过程中受伤害;1人当时在三楼操作，爆炸发生后，前往四楼抢险时受轻伤。 三、事故原因 （1）直接原因
由于当班操作工事发时误操作，在准备补加T11(DMF，二甲基甲酞胺)时误将T14(甲醇)高位槽阀门打开，将用于洗釜的高位槽剩余甲醇加入到釜内，与釜内物料发生剧烈反应，导致瞬间爆炸。 （2）间接原因
①该生产工艺及流程设计本身存在缺陷，选择甲醇作为清洗剂存在较大危
险，甲醇管道与DMF管道相邻并行，最后合并通过同一个阀门进釜，容易因误操作将甲醇引入反应釜，氯化成盐试剂与甲醇发生剧烈化学反应，工艺流程设计存存较大风险。
②企业安全管理混乱，岗位人员配备不足。专业安全培训不够，岗位操作规程未向操作人员交底，操作人员对生产过程危险因素和环节认识不清，操作人员安全意识淡薄，误操作是造成此次事故的重要原因。
③物料替代名称混淆，易发生误操作。该公司从技术保密出发，将甲醇物料以T14代称，二甲基甲酸胺(DMF)物料以T11代称，容易混淆，发生误操作。
④企业变更管理缺失，在进行管线更改设计后，未进行风险识别和分析，DMF管线、甲醇管线毗邻并联设计存在安全隐患，操作时工人易误操作。 四、事故原因分析
通过查看当班操作记录和无纸记录仪中3#低温氯化釜相关工艺参数发现，氛化工段从3 月27日5:25开始到19:32:38之前，温度、压力一直处于正常状态，这段时间内氯化试剂生产过程的反应和真空浓缩已结束，可以排除这段时间因工况不稳造成事故的可能，从19:32:38开始温度从44. 8℃上升，到19:36:20温度达到℃,从19:36:20至19:36:22 两秒钟时间飙升至℃。此时3#低温氯化釜只有浓缩后氯化成盐试剂和极少量因配比过量的未反应DMF，这两种物料可以安全共存。发生如此剧烈升温，应该有其他物料参与反应，发生巨大放热造成。 通性现场查勘并结合低温氯化段工艺流程分析，与3#低温氯化釜相连的管线共有10条、能进入釜内的物料共有6种，分别是酷化液、DMF、氯化亚矾、氮气、水(吸收碱液、空气中的水和冷却水)、甲醇。 （1）酯化液三种物料进入危险性和可能性分析
酯化液进入釜内物料可以与氯化成盐试剂反应，剧烈放热，如反应放出的热量不能及时移出，可引起压力骤升，发生爆炸;但从现场检查酷化液高位槽情况看，高位槽底阀关闭，釜上酯化液进料阀门也关闭，酯化液有液位，从液位计量判断，与正常一批酯化液量相近，可以排除酷化液进入的可能。
（2）DMF物料进入危险性和可能性分析
DMF进入本身没有风险真空浓缩给束后,氯化成盐试剂还要加入DMF。
仅DMF水分含量过高，加人DMF后水与物料反应放热导致爆炸;但从高位槽DMF取样分析水分含量不到%，当班操作;已录也显示当大分析结果水分为%，远远低于岗位操作规程规定的指标%以下，所以所以排除这一原因。 （3）氯化亚砜物料进入危险性和可能性分析
如氯化亚砜进入，该物料不与氯化成盐试剂反应，它可以和釜内DMF发生反应，重复低温氯化试剂制取，如热量不能及时移出，可以引起压力骤升，发生爆
炸；但氯化亚砜从工艺技术上设计为滴入方式，不能一次加入量过大，加之3#低温氯化釜，真空浓缩刚刚结束，开启冰盐水降温，并通氮气破真空，这种条件下，反应不可能导致在2秒内温度骤升到141. 6℃，可以排除这一原因。 （4）氮气进入导致压力过高爆炸的风险分析
破真空时，需要通入氮气，如压力操作不当可以导至釜压过高，产生物理性破坏。
从开始通入氮气到事故发生间隔时间不超过30分钟，氮气通过流量计控制，最大流量16000L/h,按照最大流量，30分钟通入氮气量约为8000L，反应釜容积为30110L.照此分析釜内压力不超过，而反应釜设计压力0. 4MPa，使用压力，因此发生氮气超压爆炸可能性不大;现场查看发现反应釜大法兰冲开，而氮气总管减压阀控制供气压力最大 ，即使流量计故障釜内压力达到，推断导致反应釜大法兰冲开的可能性也不大，可以排除这一原因。 （5）水进入危险性和可能性分析
水进入3#低温氯化釜，有4种可能，一是氮气带水，二是吸收碱液倒入，三是破真空时空气中的水进入，四是夹套内盐水漏入釜内。如水进入釜内物料可以与氯化成盐试剂反应，剧烈放热，如反应放出的热量不能及时移出，可以引起压力骤升，发生爆炸。
氮气在事故之前己连续投料五批，反应釜及高位槽都使用氮气保护，未发性异常情况，事后打开氮机缓冲罐排污阀无水放出,3月26日及以前的操作记录显示氮气供气压力为最高0. 42MPa，纯度为99. 99%0因此氮气带大量水可能性不大，即使夹带少量水份与物料反应放出的热量不会导致现场如此大的破坏力，可以排除。
如破真空时操作不当，放空时釜内未达到正压就关掉真空泵，加之管线上单向阀内漏，存在吸收液倒吸至釜内与物料剧烈反应爆炸的可能。但真空系统先后通过两个1000L的缓冲罐连接到釜上，现场检查缓冲罐完好，罐上所有阀门都处于关闭状态，缓冲罐内无积水，因此倒吸可能性不大，可以排除。
如反应釜内壁表层搪瓷破损，导致物料腐蚀碳钢釜体，腐蚀穿透釜壁导致夹套内盐水漏入釜内与物料发生剧烈反应爆炸:但从现场情况看，未发现反应釜内搪瓷破损泄漏，因此排除夹套盐水漏入釜内导致反应爆炸。 （6）甲醇进入釜内可能性和危险性分析
从现场查看甲醇高位槽底阀关闭，甲醇管道与DMF管道相邻并行，最后合并通过同一个阀门进釜，该阀门处于半开状态，合并前甲醇管道还有一道阀门是处于关闭状态，DMF高位槽底阀处于打开状态，合并前DMF管道的另一道阀门也处于关闭状态，现场查看甲醇高位槽内无甲醇。
甲醇高位槽内甲醇是在投料之前洗釜用的，根据跟班交接记录，3月17日投料前曾清洗三个低温氯化釜，根据岗操规定，每釜需加入200L甲醇洗釜，三釜共用600L甲醇，而甲醇高位槽容量约为1200L，在液位计0刻度下还有约290L的体积，正常情况下应亥还有甲醇剩余，因为需要计量，至少不会将在0刻度以下的甲醇放掉的，高位槽内应有甲醇剩余。检查现场，甲醇高位槽内无甲醇，拆除与之相联的相关管线，只有少量残液滴落，与甲醉高位槽相关管线没有破损。这些甲醇有可能进入釜内。
如甲醇进入釜内，将与釜内物料发生剧烈反应，导致爆炸燃烧。
仅零刻度以下物料体积就有290L。假设290L甲醇入釜与物料完全反应，不考虑放热，290L甲醇反应能放出气体约(290**32)*2=，而反应釜的容积为3 m3，加上反应木身能产生大量的热量，完全有可能导致反应釜爆炸，考虑有未反应的甲醇在爆炸发生后快速扩散到车间空间，而发生空间爆炸并燃烧，这点与现场情况相符。
爆炸时，反应釜上2块防爆膜已爆破，冲出的物料有可能进入到应急罐中。检查应急罐，发现有残液。如甲醇进入和釜内物料发生反应，这些残液中一定有反应的特征物CH3Cl或未能反应的甲醇。基于此，对残液进行分析检测，发现有甲醇，含量为L。正常情况下，氯化成盐试剂中不应含有甲醇。因此，可以认定甲醇高位槽内乘余的甲醉，进入到釜内。
3月30 日下午进行了一次模拟试验，采用实验室合成的500g氯化成盐试剂和50mI甲醇,总体反应量为实际生产的二千分之一甲醇加入后，瞬间产生大量酸雾，并释放出大量气体，玻璃瓶中物料温度急剧上升至沸腾。
通过以上综合分析，专家组认为，导致此次爆炸事故的直接原因是甲醇进入釜内与物料剧烈反应导致爆炸。 五、反思与建议 (一)事故反思
（1）反应工艺及工艺流程设计存在缺陷。甲醇与反应物存在剧烈反应，选择甲醇作为反应釜清洗试剂存在较大风险，一旦误操作将甲醇加入到氯化成盐试剂中将引起剧烈的化学反应，导致超压爆炸DMF管线、甲醇管线毗邻并联设计存在安全隐患，操作时工人易误操作。
（2）该生产工艺属于国家安监总局颁布的首批重点监管的巧种危险化工工艺的氯化工艺，装置自动化水平低，生产装置本质化安全水平低。 (二)建议措施
（1）对工艺过程及生产装置进行全面的安全性评估，建议对生产装置进行“危险与可操作性分析”(HAZOP)，对工艺过程关键因素及环节进行危险性分析
和识别，对工艺本身及工艺流程进行改进和优化。建议选择新的清洗剂替代甲醇，对工艺流程进行优化设计，降低人为误操作引发事故的风险。
（2）提高装置的自动化控制水平，关键环节及操作过程设置联锁控制，减少人为误操作引发事故。
（3）加强企业的安全管理，完善安全操作规程。加强对管理人员及操作人员安全教育和培训，认清生产过程的主要危险因素和环节，提高直接作业人员风险识别能力及自我安个保护意识。
（4）加强变更管理，当生产工艺或工艺流程变更时，需要对生产装置及操作过程进行全面的安全性评估。
六:南充市宏泰生化“”爆炸事故
关键词：违章作业
一、事故简介
2011年4月23日11时35分，四川宏泰生化有限公司造气车间甲烷化炉进口管线发生爆炸，事故造成4人死亡，2人受伤，甲烷化炉受损，直接经济损失550万余元。
二、事故经过
4月22日20时20分左右，四川宏泰生化有限公司造气车间甲烷化炉进口管线(PG-213-200)发生氢气泄漏。采用抱箍进行带压堵漏，暂时消除了泄漏现象。23日10时40分，甲烷化炉进口管线再次发生泄漏。在未对系统进行停车和采取安全维修措施的情况下，仍然采用抱箍进行带压堵漏作业。11时35分，造气车间甲烷化炉进口管线突然发生爆炸，造成4人死亡，2人受伤，公司造气车间甲烷化炉损坏。
三、事故原因 （1）直接原因
造气直转系统中低变甲烷化炉出口管道（PG-213-200管道）焊接接口在高温含氢介质中长期运行，缺陷暴露、扩展，发生氢气泄漏，泄漏的氢气在空气中的浓度达到了爆炸极限，在未对系统进行停车和安全措施不到位的情况下，违章进行带压堵漏维修，产生火花而引起爆炸。
（2）间接原因
四川宏泰生化有限公司末检查、督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程《压力管道管理规定》:未督促、落实停车指令，在未对
系统进行停处理的情况下，未按照《特种设备安全技术规范》(TSG D0001-2009压力管道安全技术监察规程-工业管道)和《危险化学品从业单位标准化通用规范》(AQ3013-2008)的规定，对泄漏管道的紧急处理方案进行审查和风险分析，制定安全预控措施。 四、反思与建议 (一)事故反思
（1）企业员工安全意识有待提高
未进行安全风险分析、安全预控措施不到位、无证作业等都是导致该起事故的重要原因，这反映出企业员工安全意识的薄弱，企业应进一步加大安全生产费用的投入，强化从业人员的教育培训，提高员工的业务技能和安全意识水平，并完善和落实安全生产规章制度，配备相应的工具和劳保，杜绝违章指挥、违章作业的情况再次发生。
（2）带压堵漏的应用及风险
在石化行业一方面由于加工原料的劣质化带来的腐蚀问题不断增加，生产、储运等环节常常会发生泄漏。另一方面装置运行周期越来越长，为了保证装置的安个长周期运行，带压堵漏技术应用也就越来越多。然而带压堵漏具有操作压力高、工作环境差（一般为高温、高压、易燃易爆、有毒有害以及多种恶劣条件并存）的特点，操作过程中极易发生安全事故。如何保证安全的条件下进行快速有效地堵漏值得我们探索和研究，并对带压堵漏技术进行规范，形成国家标准或行业标准。
（二）建议措施
（1）加大安全投入，加强检测，排查和治理存在的安全隐患。
（2）加强从业人员安全教育培训，提高安全意识。进一步落实本单位安全生产规章制度、特种设备检维修方案和安全生产目标责任制，严格执行特种设备操作规程。
（3）加大监管力度，形成安全生产综合监管与行业监管指导相结合的工作机制，加强协作，进一步强化对企业的安全宣教、指导和监督检查工作。 （4）进行带压堵漏技术安全应用研究，并对带压堵漏技术进行规范化、标准化。
七:中海油惠州炼油分公司“”火灾事故
关键词：设备带病运行
一、事故简介
2011年7月11日凌晨4时，中国石油炼化有限责任公司惠州炼油分公司芳烃联合装置400单元的重整生成油分离塔塔底B泵着火，下午17时明火被完全扑灭。火灾未造成人员伤亡，消防污水未造成周边海域污染。
二、事故经过
2011年7月11日4时左右，芳烃联合装置吸附单元内操中控室发现火情，从视频监控画面看到吸附单元管廊下的重整油塔塔底泵区域出现火焰，位于P402A泵和P402B泵之间，高度约2米。内操立即通知芳烃装置吸附单元外操进行现场确认，同时通知调度，并采取切进料措施。10分钟后火势迅速扩大，内操立即调阅DCS相关画面，此时重整油塔（C-401），重整油塔回流罐(D-401) 底部切断阀己关断、重整油塔回流泵(P401A),重整油塔塔底泵（P402B）已经停止运转。内操立即进行芳烃联合装置的紧急停工，通知重整单元立即切断重整的送料。调度接到通知后，立即启动应急预案，通知应急领导小组人员。芳烃装置外操、重整装置外操及班长接到中控的通知后，立即赶往现场，发现P402A/B泵之间发生火灾，但由于火势发展很快，现场已难以扑救，班长打开了白土塔北侧的消防炮后撤离，并通知内操立即报火警。4时25分消防队赶到现场，直到17时明火才被扑灭。事故造成重整生成油分离塔塔底泵((111-P-402A/B)的轴承、密封及进出口管线及附近管线、电缆及管廊结构等损毁，热辐射影响了周边的重整生成油分离塔（111-C-401）和抽余液塔（111-C-601）的外保温层以及周边的配电间外墙和变压器。 三、事故原因
（1）直接原因
①由于P402B泵非驱动端的止推轴承损坏，造成轴剧烈振动和轴位移，导致该泵非驱动端的两级机械密封的严重损坏造成泄漏，泄漏的介质遇到轴套与密封端盖发生硬摩擦产生的高温着火。
②由于初期火情未被及时发现和扑灭，导致P402B泵上方的其它管线被烧断，使火势扩大、蔓延、迅猛，成为火灾事故。
(2)间接原因
①P402B泵的切换过程中已经发现异常情况，但未引起维保、外操、设备管理人员的足够重视，没有及时终止切换，使P402B泵带病投入运行，同时，监护运行的措施也不落实。
②外操巡检和维保人员在事故之前，巡查不认真，没有发现异常情况，如轴承高温、振动、泵声音异常、介质泄漏，也没有及时发现初期火情，错失了控制火灾的最后时机。
③由于DCS通道不足，仪表系统没有按照规范设置泵的机械密封油罐低液位信号，进入控制实的信号只设置了状态显示，没有声光报报警，控制室值班人员无法及时发现异常情况。
④可燃气探测系统的固有局限，又没有其它火灾探测系统，使初期火不能被仪表系统和控制室值班人员察觉、发现并控制。 四、事故原因分析
1、着火时间和其它关键事件时间点的确定
初次出现火情的时间在7月11日04:05:45之前，准确时间无法判断;惠炼消防队接警时间应为04:08:21左右;内操在中控视频上发现火情的时间应在04:06:06。
2、着火点的确定
P402B泵的运行记录显示，该泵曾经有振动偏高的情况，特别是在7月9日上午刚从P402A切换到P402B泵(正常运行切换)，切换过程并不顺利，从上午10点开始，到下午18:30才完成切换。切换运行后，P402B泵的振动仍较大，处于监护运行状态。
对P402B泵进行拆检，发现泵的非驱动端轴承和机械密封严重损坏，且有高温的痕迹，驱动端轴承和机械密封却基本保持完好，泵的外壳有过火的痕迹，但基本保持完好。因此，分析认为，泵的内部损坏在先，其后引起火灾。
根据上述情况，初步判断P402B泵首先出现着火的可能性最大，由于机械密封失效导致重整油泄漏，泄漏过程中遇点火源导致火灾。
3着火原因分析
（1）P402B泵的拆检结果
拆检报告表明：P402B泵非联轴器端（非驱动端）轴承箱内角接触球轴承滚珠数量缺损，部分磨损，呈不规则形状，部分碎裂，轴承保持架熔化，另一轴承外圈在轴承箱体内，轴承内圈磨损严重，与轴承套烧结粘连在一起。泵非联轴器端机械密封外密封动环、内密封动环已经粉碎，波纹管失效，外密封静环破裂，磨损严重，内密封静环粉碎。
（2）机械密封损坏介质泄漏着火
非驱动端的轴承损坏，导致泵轴非驱动端失去径向支撑和轴向定位。轴承失效后泵继续运转，泵轴非驱动端严重的径向跳动造成机械密封轴套和密封外端剐蹭变形，当轴径向跳动大于2mm时(标准要求径跳小于,密封轮套首先会和大气侧静环接触，造成静环裂，其后会与外端盖摩擦引起外端盖内孔变形当泵轴发生以上的轴窜动（标准要求小于）强烈的轴位移有可能将内、外密封静环击碎。在极端的情况下，径向跳动和轴向位移使密封组件发生非正常摩擦并产生高温，波纹
管受热变形失去弹性，内外密封静环同时破碎。这样，轴承损坏导致泵的密封完整性被破坏，形成介质泄漏的通道。
轴承损坏后，轴套与密封端盖发生硬摩擦后产生高温，超过介质的自燃温度(根据油品介质的组分，其自燃点约为450-500℃)当泄漏的介质遇到高温物体时点燃。
泵内不断泄漏的油品持续燃烧，导致周围油管线损坏，进一步加大火势。事故演变的过程。
4、设备运行、监护及巡检 （1）P402B泵带病投入运行
根据惠炼公司《各用设备管理制度》(海油惠炼生【2010】年105号附件1)中要求，在保证设备完好的情况下，要求运行部对备用设备街季度切换一次。运行三部《操作规程》中“离心机的切换章节”也给出了详细的切换程序。
惠炼公司《备用设备管理制度》中第九条规定:“带有联锁或参与工艺联锁的设备切换应尽量避免在周末或其他节假日进行:设备切换时要及时通知运行部、保运单位等相关工程师到现场”；对于非联锁设备和不参与工艺联锁的设备切换作业时间和参加人员，没有明确规定。P402A/B泵不带有联锁，也不参与工艺联锁。
运行三部技术助理要求在7月底前由A切换至B泵，但具体切换时间由生产班组安排。鉴于日常作业内容繁多，7月9日(星期六)作业量比日常较少，故当班的生产班长安排生产及维保人员实施切换泵作业。
上午10:00开始做切换工作，分别因为振动大和出口压力低，两次切换后又换回A泵。16:10时拆入口过滤器、清洗过滤网后，于18:30时再次切换成B泵运行。维保人员做振动检测，检测值达到8. 1mm/s，认为振动过大，对操作员说“振动有点偏大，先这样开着”。维保人员电话请示技术助理后，技术助理要求维保加强巡检，监护运行。7月9日当天技术助理并不当班，只是因为别的事到了公司，被维保人员问及切换泵的事，就提出加强巡检、监护运行。
（2）对P402B泵运行监护不到位
P402B泵切换运行后，由于技术助理没有特别交代要如何加强巡检、如何监护运行，公司也没有任何程序说明或解释该如何做监护运行，如何增加巡检、检测的频次、谁决策继续或停止监护运行，等等。维保人员在9日
19:00,20:00,21:00时做了三次振动检测（只在纸质的交接班记录中记录，在电子巡检系统中没有找到该数据）后就没再继续监测，10日早上8:53时又做了一次振动检测。
5、为何未能及时发现火情
（1）DCS系统不能发现异常
惠炼工艺控制系统包括DCS(集散扑制系统)和SIS(联锁保护系统)系统，控制并记录工艺操作和联锁报警过程。在火灾前和火灾初期没有发出任何异常信号。查阅所有相关温度、压力、流量等DCS记录，均未在火灾时间前甚至在联锁关停前出现异常波动。工艺DCS系统未出现波动和及时报警的原因，一是泄漏和火情是突然发生的，之前工艺系统没有异常波动；二是由于初期泄漏量引起的流量和压力变化率不大，未被控系统识别。由于外操人员赶到现场时已无法靠近泵区按现场停车按钮，所以应该是火焰烧断了附近的控制电缆(大约在火情发生后4分钟)，引发了一系列的信号动作。 （2）泵的报警信号缺陷
泵的机械密封仪表信号:P402B泵的密封方案为Plan21+52，两级机械密封。在原设计中。出于对泵的机械密封泄漏情况进行监测的目的，机械密封生产厂家提供了密封油罐液位高/低报警和压力高报警开关，其工作原理是:在泵正常运行的情况下，由于二级密封在低压的白油中轻载运行，密封寿命相对于一级密封会更高，当一级密封失效时，介质漏到两套密封之间的缓冲液中，此时二级密封仍能阻挡介质的泄漏，压力开关和液位开关会发出报警信号，为泵的切换赢得时间。如果外侧密封先于内密封泄漏，密封冲洗液会泄漏到大气中，此时低液位开关将发出报警信号。如果在极端情况下，两级密封同时泄漏，且泄漏的程度相当，也可能不会使压力高报警和液位高报警开关动作，但液位低报警开关可能会动作。
P402B泵实际的密封信号设计:调杏表明P402B泵的报警信号设置不符合AP1682的要求，AP1682规范要求密封油罐应该设置压力高、液位低报警功能。惠炼仪表索引表中针对P402B只有4个信号，一段和二段密封油罐压力高报警、一段和二段密封油罐液位高报瞥，且只有DCS状态显示，没有设置声光报警。现场勘查表明这4个信号线均引入中控DCS系统，但中控显示只有3个信号指示，即驱动端（一段）密封油罐的高压和高液位，非驱动端（二段）密封油罐的高液位，只显示状态（红色和绿色），没有声光报警或在屏幕上弹出报警位号，DCS系统也不记录。所以P402B泵的仪表设计不符合AP1682的要求，实际设置也与仪表设计不一致。原因是建设期间相应的而现场接线箱的备用通道不足，而且FAR6机柜与现场接线箱的主电缆已全部敷设完毕，汇线槽盖已敷设完成，增加主电缆和现场接线箱会使原本己滞后的施工进度更加滞后。经设备工程师和仪表工程师商议，动设备工程师同意每端密封油罐仅保留一个压力高报信号远传，每台泵的密封油罐保留4个仪表测点，随后仪表工程师电话通知洛阳设计院进行变更设计。
在联校和验收阶段，密封油罐高压和高液位状态显示分布在各个流程图画面
中的泵两侧，画面显示与DCS组态及现场设备按线是一致的。后来，运行三部为了方便集中监护，取消了各个流程图画面中密封油罐高压高液位的状态显示，集中设置在“芳烃机泵电机和润滑油系统DCS画面”中。
（3）人工巡检未发现异常 ①巡检制度
巡检分运行部班长与外操人员巡检和维保巡检，班长与外操负责装置现场巡回检查，巡检主要采取“听、莫、看、闻、查”的检杳方法，定点、定时对本岗位所辖区域的设备、管线、阀门、仪表和安全、消防设施进行检查。对于泵的出口压力、阀门、燃料气压力、流量、液位等通过巡检人员根据据现场查看输入巡检电子仪，按照生产运行部制定的运行巡检标牌规定的路线、内容、时间规定实施，巡检频次2个小时巡检一次。
维保单位巡检主要负责设备监测，通过电子巡检仪器对巡检装置区的设备运行状态监测，并以听、看、摸的方式实施现场检查且对异常予以记录。维保人员按生产运行部制定的现场设备巡检标牌要求每日分别在8:00-12:00，及1::00-17:00各巡检一次，其中用智能点检仪1次/天点检，并子以记录。 ②交接班和巡检制度不落实
查阅7月9-11日的巡检记录和交接班记录，除了9日下午交班时提到“P402B清完过滤器后，重新启动，振动偏大，注意监护，汇报XX”外，虽然在访谈中有人表示有口头交接，但无任何交接班记录提到此泵。查阅9日至11日凌晨的电子巡检记录，外操电子巡检记录关于P402B泵的巡检大约1. 5-2小时一次，只有出口压力记录11日2:39巡检第五站记录P402B泵出口压力为2. 4MPa，而且此次巡检只用了29分钟(02:30-02:59)，仅为正常巡检时间的三分之一，之后直到事故发生前再没有巡检记录，除此之外没有其它任何涉及P402B泵的相关交接班记录信息。
调查组认为:对于P402B泵交接班没有特别提示的记录，交接班过程中缺少对该泵监护的信息传递，巡检时没有特别关注这台泵，在泄漏着火时又没有巡检人员在现场。所以火情发生前后巡检人员都没能发现异常。 6、可燃气探头不能及时报警
惠炼共有可燃气探头955个，其中在芳烃联合装置区有144个，距离P402B泵最近的有为AT4001(约, AT4003(约, AT60tf24(约9m)，安装高度约30-40厘米左右，安装高度和距离都符合规范的要求。可燃气探头的类型为ESD200，标定气体为甲烷气，日常检测为每季度一次，报警设置为25%和50%LEL。
事故前探头处于正常状态。查阅探头报警的时间，AT60014在04:13:19时报警，AT4001在04:14:57时间报警，均在着火时间之后，探头未报警的原因很
可能是油品泄漏后尚未扩散就立即燃烧，之后报警可能因为燃烧后产生的其他气体导致探头报警。
如果在装置区有UV/IR火焰探测系统，也许可以提供少灾初期的报警，但目前国内的GB50160-2008石油化工设计防火规范中没有相关要求。
调查组认为:虽然可燃气探头的设计和布置符合GB50160规范要求，但因其固有的局限性，泄漏的油品未扩散就立即燃烧，所以探头在着火前无法探测并报警。
7、事故原因分析结论
通过对火灾发生、发展和蔓延过程进行洋细调查发现，事故是由诸多错误和问题导致的，用事故屏障模型分析发现，从火险到火势持续蔓延的过程，多项防止事故发生的屏障失效：
（1）轴承损坏—重整油塔塔底泵(P402B)非驱动端轴承受损，产生轴振动、轴位移、直至轴承箱体内部各部件严重损毁，轴套与密辫嵘雄发生硬摩擦产生高温，轴承箱体内外高温，形成点火源。
（2）机械密封损坏—由于上述轴承损坏，造成泵非驱动端两级密封严重损坏、漏失，形成泵内油品泄漏通道，成为初期火的燃料源。
（3）异常状态不能通过信号反馈到中控—泵轴承箱体和泵机械蜜封的异常信号没有传输到中控系统，或没能在中控系统形成报警信号，也没有其它仪表信号能将异常波动警示中控人员。
（4）人员监护不到位—旋转设备的振动监管失效，导致异常现象被忽略;现场监护、操们巡检流于形式，导致严重异常状态没被及时发现。
（5）初期燃料无法被及时阻断—泵的入口与重整油分离塔相连，管线和塔内的油品不断流出，立即在泵周围形成大火。
（6）探测系统未报警—在着火之前，该装置区设置的可燃气探测系统无无法获取信息，在火情初期，也没有任何其它自动探测力式监测火灾信号，使控制系统报警。
（7）初期火灾未能控制—该区域固定灭火装置（消防炮）设置在管廊外，只能作为冷却用，管廊内的设备没有喷淋或灭火设施，初期火灾不能被扑灭。
（8）持续的燃料供给不能被切断—初期火灾火势扩大，导致泵上部管廊油管线损坏，从而导致该区域管廊上所有管线都成为燃料供给源，当管线烧断时管内联通的所有物料都通过断口流向火源，进一步加大燃料供给，提供了持续燃烧的基础。
经过本次事故全面的调查和分析，结论如下:
由于芳烃联合装置中P402B泵的轴承损坏、导致泵机械密封损坏，密封泄漏，
轴套与密封端盖发生硬摩擦产生高温，泵介质泄漏后形成初期火。随后，对初期火报警、消减、扑救等措施的缺乏，导致火焰燃毁泵上方的管廊、烧损管道，管道中存在的介质成为补充燃料源，是火势蔓延、持续。
这起事故是由于P402A/B泵的切换过程中己经发现异常情况，但未引起维保、外操、设备管理人员的足够重视，没有及时终止切换，使P402B泵带病投入运行，同时，监护运行的措施也不落实，设各维保、监护、巡检等环节出现管理漏洞，加之设计、建造阶段留下的隐患，诸多因素共同作用下发生的从火险演变成火灾的过程，整个过程暴露出多方面的管理责任不落实。因此，这起事故是综合因素导致的责任事故。 五、反思与建议 (一)事故反思
1、火情没能在初期被扑灭
由于DCS系统没有发出提前报警，巡检人员没有及时发现初期火情，泄漏的是C8+芳烃(汽油的主要成分)，而且泄漏就着火，着火就迅速蔓延。所以等到外操人员赶到现场时已经无法靠近使用手提式灭火器火火了。
惠炼消防车陆续到达现场的时间应该大约在4点13-16分30秒之间，此时火势已经很大，单靠惠炼的消防力量已无法在短时问内扑火了。
该区域和泵的附近没有自动水喷淋或其他固定灭火系统，消防水炮设置在管廊外，在P402B泵附近共有三支消防水炮，外操人员赶到现场时已无法靠近，致使初期火灾不能扑灭。
根据GB50160-2008石油化工企业设计防火规范，该规范涉及消防的章节（要求：液化烃泵、操作温度等于或高于自燃点的可燃液体的泵，当布置在管廊、可燃液体设备、空冷器等下方时，应设置喷雾（水喷淋）系统或用消防水炮保护泵，喷淋强度不低于9L/M2•min。
由于P402A/B泵只是泵送液态烃，不属于液化烃泵，操作温度200℃，物料自燃温度为450-500℃，不属于热油泵，且上方除管线外没有其它工艺设备，所以周围没有设置其他固定灭火系统，只设置了消防水炮。咨询了设计单位中石化洛阳石油化工工程公司，认为该设置符合规范要求。在安全设施竣工验收评价报告中对此也未提出异议。 2、火势迅猛且持久的原因 （1）火势为何扩大
①起火后泵仍在运行:P402B泵一级机械密封之前的压力为泵的入口压力，约为 Mpa,从最早有记录的起火时间04:05:45算起，到04:09:53重整油塔塔底阀(泵入口)关闭、泵停车之前，人约经过了4分钟时间，这4分钟泄漏出的油品
成为着火初期的燃料来源。此期间的泄漏量虽无法准确估算，但足以会引起剧烈燃烧。
②停泵后油品继续泄漏:当重整油塔塔底阀(泵入口)控制电缆被烧毁，阀门关闭后,泵停车，按照P402B泵进口管线的管径300mm、长度6m估算，进口管线油品约为吨，由于进口管线仍然有压力，加之管线周围温度升高，且内外之间存在压差，仍然会有油品从泵机械密封处泄漏。
从泵出口到白土处理器R401入口之前的管线长度为125m,估计油品为吨。由于调查时没有拆检泵出口止逆阀，不能确定止逆阀功能是否完好。根据一般经验，不能排除比逆阀密封状况不良、泵出口管线油品倒回泵体的可能性。
③其它管线烧断后补充燃料:以上几种情形下泄漏的油品持续燃烧，由于油品主要为汽油组分，燃烧剧烈，导致泵体上方管道受热后强度降低，发生蠕变，以至断裂、破裂。其他管线被烧断后不断补充燃料，使火势扩大。
（2）泵、管廊的布局是否合规
此次事故中，火势扩大的一个重要原因是初期的火将管廊上的管线烧断，导致不断有燃料泄漏、起火。
根据GB50160-2008石油化工企业设计防火规范，该规范中涉及泵和压缩机的章节（）要求:液化烃泵、可燃液体泵宜露天或半露天布置。液化烃泵、操作温度等于或大于自然点的可燃液体的泵上方、不宜布置甲、乙、丙等工艺设备。该规范没有对一般机泵和非热油泵布局的具体要求。
由于P402B泵不是液化烃泵，操作温度远低于介质自燃点，而且已经是露天布置，所有布局上没有不符合规范的地方。咨询了设计单位中石化洛阳石油化工工程公司，也认为该布置符合规范要求.在安全设施竣工验收评价报告中对此布局也未提出异议。
3、设备管理出现系统失误是本次事故的管理原因
（1）设计：P402B泵的密封油罐仪表设计不符合规范要求，仪表信号线的安置、DCS信号组态、中拎仪表显示的不一致。
（2）建造：其他一些泵的密封油罐液位观察视镜被遮挡，人员无法读取参数状态，这种现象没有被发现或及时整改。
（3）运行：设各管理程序指向不完整的失效的机泵振动检测标准，监控运行责任不明确，对异常设备的监护运行要求比较模糊，维保发现问题后没有与运行部及时沟通。是设备运行管理的问题。
（4）人员：不能完整地理解机泵振动超标的界限，使得不应投入运行的泵投入了运行，巡检交接班没有正确传递信息;巡检制度执行不到位;日常巡检发现问题不能及时反馈整改建议。
(二)建议措施 1、技术建议
（1）检查芳烃联合装置所有56台泵的密封油液位、压力报警系统开关信号，确保按照规范设置和组态，确保引入控制室，确保全部组态到DCS.确保设置报警功能。在此基础上对全厂机泵密封辅助系统进行个面检查梳理。
（2）重新梳理设备管理中各类机泵运行的振动监测标准。制造厂家有明确要求的按照厂家提供的标准执行，侧造厂家没有明确要求的通用机泵按照《石油化工旋转机械振动标准》（SHS01003-2004）中振动烈度评定的等级要求，或执行《泵的振动测量与评价方法》（JB/T8097-1999）或等效标准。明确静置设备在C区长时间运行。
（3）制定机泵检修质量评定标准，高危机泵检修完成后，试运行期间，泵轴承箱振动值必须达到《石油化工旋转机械振动标准》（SHS01003-2004）规定的B区及以上标准。
（4）对上没有在线监测手段又需要监护的动设备，应推厂使用无线温度、振动在线检测报警仪，作为监控的补充手段，用于临时监护机泵的运行状态。 （5）以预防重大事故为基准，重新评估在用动设备的风险程度，明确高风险油泵的范围。对于一旦泄漏发生，事故易于迅速扩大的机泵应列入“高风险油泵的范围”。对高风险油泵应增补技术控制措施，包括“在出入口管线增加快速切断阀”。
（6）系统识别风险，安排工艺系统的HAZOP分析，并形成周期性重审的制度性要求。
2、管理建议
（1）建立对各类技术标准的跟踪识别制度，及时更新相应的管理程序并做好相应的培训。要充分考虑法律法规的要求，切实落实技术标准的合规性评价，统一并完善技术管理的标准，建立严格的标准制定与更改制度与流程。
（2）加强高温油泵等重点设备的维护保养和运行管理工作，细化对备用设备的保养管理规定和操作规程，明确高温油泵等重点设备(含备用设备)定期检查和维保的内容、标准，确保完好备用。
（3）加强班组建设，落实巡检管理，提高现场不间断巡检程度，从细化巡检时间、路线、内容、质量、监督和考核等方面，把巡检作为防范泄漏、发现异常的最后一道屏障。
（4）加强维保队伍的管理，确保检维修和巡检的质量，明确汇报程序，强化对维保队伍的监督考核。
3综合建议
（1）识别、跟踪与炼油有关的行业标准和良好做法。组织力员对行业的先进标准和良好做法进行识别、跟踪。如:易燃易爆、热油泵的机械密封的选型原则和标准；热油泵在装置区的布局原则；炼油厂消防设备和人员的配备要求;重要装置区加装UV/IR火焰探测系统的实践等，加强建设项目设计施工阶段的管理和协调。
（2）建议组织“环保和应急”专项审核。此次事故虽然没有对周边海洋环境造成污染，消防处置也基本有效，但防污染器材的准备、南北厂区事故池之间的公用、火灾初期的现场指挥和协调仍有改进提高的空间。
（3）加强中下游项目设备制造和现场建设的质量管理。在中下游项目建设中引用第三方检验机构协助设备驻厂检验和现场监督检验的做法，防止设备和设施建造过程的质量低下的问题。
八:中石油大连石化公司“”储罐火灾事故
关键词：静电、浮顶罐
一、事故简介
2011年8月29日8时30分左右，中石油大连石化储运车间接到调度通知，要将柴油调合一线从877号罐改至878号罐。875号罐为内浮顶罐，罐容为20000立方米，收油前该罐液面为米。9时52分40秒，开启875号罐入口电动阀开始收油。9时56分44秒，875号罐突然发生闪爆、起火。泄漏的柴油在防火堤内形成池火。经消防人员全力扑救，13时06分左右将明火扑灭。事故造成875罐坍塌，874罐罐体过火。事故直接经济损失789万元，没有造成人员伤亡。
二、事故经过
8月29日8点10分，储运车间大班长吴某接到公司调度指令，要求将柴油调合一线从877#罐改至875#罐。吴某通知1班班长周某准备做此项工作，周某通知内操员联系上游装置操作员等相关人员。9:30内操员通知周某，切换的准备工作已做好，周某赶到875#罐组确认收油流程，并在现场用对讲机通知内操员可以切换，随后开始切换作业。9时52分875#罐入口电动阀开启，液面从静置状态的0. 969米逐渐上升。9时56分，875#罐突然发生爆燃，罐底撕裂，并引起火灾。现场操作人员立即报警，并进行转油、关阀等应急处理。
三、事故原因 1、直接原因
由于事故储罐送油造成液位过低，浮盘与柴油液面之间形成气相空间，造成
空气进入。正值上游装置操作波动，进入事故储罐的柴油中轻组分含量增加，在浮盘下形成爆炸性气体。加之进油流速过快，产生大量静电无法及时导出产生放电，引发爆炸。 2、间接原因
①违反《常压立式圆筒形钢制焊接储罐检维修规程》(SHS01012-2404)第条“浮顶罐和内浮顶罐正常操作时，其最低液面不应低于浮顶、内浮顶的支撑高度”的规定。
②在储罐收油过程中，未重视油品流速过快造成静电过大的风险。油品高速流动产生的静电，其放电能量接近或大于4mJ，远远大于浮盘下部空间内的油雾、可燃性气体与空气混合形成爆炸性混合气体的最小点火能。
③末能有效识别上游装置操作变化带来的安全风险。柴油加氢装置气提塔塔底、塔顶温度同步降低，造成塔底轻组分增加;气提氢气增加，塔顶压力升高，带来溶解氢增加。
④对储罐维护保养不到位，对同期使用的874#, 876#罐、877#罐内检查，发现罐内存在浮筒抱箍松落，浮项压条、浮筒一端下垂的现象。
四、事故原因分析 1、柴油性质及相关参数
（1）柴油性质
经对管道中与2011年8月29日进875#油罐的相同油品采样分析结果表明，柴油闪点为64℃，凝点为-7℃，硫含量为%,密度( 20 0C)为m3,十六烷值为，均符合柴油产品的质量指标。 （2）温度情况
875#罐进油前储存温度为38℃，上游装置柴油出装置温度均在工艺指标范围内。 （3）流量情况
从上游400万吨柴油加氢装置、450万吨蒸馏装置、80万吨柴油加氢装置、300万吨柴油加氢装置的操作来看，各装置柴油出装置流量比较稳定。
（4）液位情况
875#罐事前于29日0时30分付油结束后处于静止状态，液位在米，收油后，调和1线从877#罐改至875#罐后，875#罐液位开始上涨。由于877#罐入口电动阀延迟关闭，877#罐液位由于液位差逐步下降。
（5）压力情况
从8月29日875#罐内压力来看，随着收油量的增加，压力从静止状态的5006Pa逐渐上升，9:57分上升至5759Pa时压力停住，可能发生爆炸失灵。
2、爆炸性棍合气体的形成
875#罐29日0时30分付油结束后液位高度为0. 969米，液位静止时间超过9小时，液面低于浮盘支柱高度，浮盘落床，通气孔自动打开，大量空气进入浮盘下方。
从877#切换到875 #罐输油后，875#罐入口管流速达4. 34米/秒，快速输送产生了大量油雾;80万吨柴油加氢装置操作波动，塔底温度从230℃降低到216℃ ,塔顶压力从升高到0. 496MPa，温度的降低和压力的升高使塔底油中的轻组分增加并进入了油罐。
油雾、轻组分与空气混合，形成了爆炸性混合气体。 3、点火源分析
罐爆炸火灾事故点火源一般为明火、雷电、硫化亚铁自燃和静电。 （1）明火
八七罐区内的作业情况:8月29日8时50分，八七罐区开出动火作业许可证2张，内容为879#罐铺底板，后因下雨而作废无其他检维修动火等记录，也无其他明火可能。 （2）雷电
大连市气象局提供的资料表明，事故发生时无雷电发生;经对875#罐体进行剩磁检测，排除了875#罐体受雷击的可能。
（3）硫化亚铁自燃
875#罐自2007年改成内浮顶罐后一直储存成品柴油，含硫量均在控制指标内。对与875#罐同期投入使用的874#罐、876#罐、877#罐的腐蚀情况进行勘查，并对876#罐、877#罐罐壁、罐底物质进行了检测，均未发现异常。本次作业开始收油时间与上次付油结束时间相隔9个多小时，罐内早已进入空气，在此期间，如果出现硫化亚铁自燃的情况，必然会发生冒烟、起火、甚至爆炸等情况，而实际上，上述现象均未发生。
综上所述，可排除硫化亚铁自燃作为点火源的可能。 （4）静电 流速分析:
875#罐在收油过程中，有来自上游装置的物料和从877#罐压入875#罐的柴油，入口管一分钟内的平均流速达到s。
根据API RP2003-2008《Protection Against Ignitions Arising Out of Static, Lightning,and Stray Currents》4. 5. 2 Control of Electrostatic Charge Generation规定:“In the case of a floating-roof (internal or open-top)observe the 1 m/s (3 ft/s) velocity limitation until the roof becomes buoyant”(当使用浮顶储罐时要遵守1 m/s的极限速度直到顶浮起来)。
静电放电分析：
875#罐被烧整体坍塌，无法确定当时浮盘的情况，但对874#, 876#罐、877#罐内部进行检查发现，罐内存在浮筒抱箍松落，浮顶压条、浮筒一端下垂的现象，由此推断875#有可能在液面存在漂浮的金属物形成孤立导体，易与接地导体发生火花放电。另一方面抽品的高速流动会在液面产生较高的电位，与金属物尖端、浮盘支架或罐壁等接地导体发生刷型放电。刷型放电的能量接近或大于4mJ，而火花放电能量一般都在几十毫焦耳以上，都远远大于浮盘下部爆炸性混合气体的最小点火能。
4、事故结论
综上所述，此次事故的点火源可排除明火、雷电、硫化亚铁目燃等方面的因素，而静电放电的条件都具备。
在从877#缺切换到875 #罐输油后，875#罐内收油管出口流速达米秒，超过1米/秒的安全界限，产生大量静电，发生放电，在浮盘下引燃由泊雾、轻组分与空气混合形成的爆炸性混合气体（80万吨柴油加氢装置波动造成较多轻组分进入875#罐），发生爆炸。
由此确认，此次事故直接原因是静电放电引起的可燃性混合气体爆炸。
五、反思与建议
(一)事故反思 1、标准、规程的落实
根据相关标准及现场实际情况制定操作规程并切实执行是防范作业事故的重要手段而违反《常压立式圆筒形钢制焊接储罐检维修规程》（SHS01012-2004)的相关的规定恰恰是本次事故的间接原因。 2、风险辨识
进行风险辨识是消除事故隐患的前提。此次事故中，油品流速造成的静电积聚风险，上游装置波动带来的风险，都可以通过工艺危险性分析，如危险和可操作性分析(HAZOP）等手段辨识出来，但是大连石化公司未进行辨识，最终导致事故的发生。
（二）建议措施
1、加强设备、工艺管理，完善设备检维修制度，严格工艺纪律。 2、对公司的各类油品储罐，特别是内浮项储罐进行全面的安全检查。重点对储罐的基础、壁厚、静电连接导线、浮盘、密封胶圈、导静电涂层、油罐附件、加热、自动脱水器等进行安全隐患排查。
3、全面强化设备管理，针对储存(使用)介质的不同，制订针对性强的检维修周期和内容，特别是对内部易腐蚀或损坏的储油装置(设施)，应缩短检维修周
期。确定合理的浮盘检查高度，并采取可靠的检查手段，确保安全运行。
4、依据国家或行业最新标准、规范，组织合规性评价，及时修订企业各类操作规程。
5、研究在调合头后、入罐口前加装流速自动在线检测装置的可行性，制订相应的操作规程，确保安全流速。
6、改进80万吨/年柴油加氢的相关装置及汽提方式，严格控制轻组分及溶解氢进入柴油罐。
7、研究改进450万吨/年蒸馏装置流程。由于减顶线组分较轻且质里不稳定，闪点较低且波动大，建议在流程上进一步研究改进，避免减顶线轻组分间歇打入减一线做成品柴油的安全风险。
九:江西乐平市江维高科“”爆炸事故
关键词：违章作业
一、事故简介
2011年9月13日0:50分左右，江西江维高科股份有限公司(以下简称江维公司)有机分厂醇解工段四楼发生爆炸，当场造成3人死亡、3人受伤，事故造成经济损失共计230余万元。
二、事故经过
9月13日0点，醇解工段丙班接班后， 由于上一班使用靠南面的混合机B已工作8小时，按操作规程必须要切换至靠北而的混合机A,Ⅲ、Ⅳ列操作工洪某某和见习操作工彭某在四楼切换混合机后投料，发现混合机A停止工作。巡检到四楼的张某1见他们二人拿手电在查看混合机A，询问得知混合机A进料启动后又自动停止工作，见洪、彭二人重启混合机A但情况依旧，便将班长蔡某某喊到现场。蔡某某随后将此清况告诉控制室操作员涂某某。涂某某向分厂调度室调度徐某某报告四楼混合机A电流太高，自动跳闸，徐某某说应强煮混合机A(正常状况下要煮两小时，强煮为一小时)。涂某某告诉蔡某某混合机A暂不能使用。张某1电话告知涂某某现场物料已回流，涂某某就在控制室内断开联锁。张某1安排蔡某某找人对醇解机内反应剩余物料进行清理。0时30分，蔡某某把正在I、II列当班的操作工张某2,董某某喊到四楼帮忙。张某2等人打开醇解机西面的人孔盖，在未对醇解机内甲醇浓度进行检测的情况下，将剩余物料切割拣出。洪某某、彭某、蔡某某三人站在醇解机盖板上用铁钩将废料钩出并用铁锯锯掉，张某1站在下面帮忙拉料，张某2和董某某用手接废料。0点50分，醇解工段四
楼内发生爆炸，当场造成3人死亡、3人受伤。
三、事故原因 （1）直接原因 ①爆炸性混合物的形成
甲醇和聚醋酸乙烯等原料没有经过充分搅拌和充分反应，甲醇(易燃液体，爆炸极限6%% )在醇解机内(40℃左右)挥发，与由于操作工打开人孔而进入的空气形成爆炸性混合气体。
②点火源
为清空醇解机内反应不好的废料，操作工用铁钩将料钩出并用铁锯割开，铁钩、铁锯与醇解机人孔壁碰撞产生火花，点燃爆炸性混合气体，发生爆炸。
（2）间接原因
①设备安装存在问题，醇解机与盖板间的螺栓未上齐。 ②操作规程不规范、未及时修订。 ③安全管理、安全培训不到位。 ④属地监管不到位。 四、事故原因分析 1、直接原因
(1)爆炸性混合物的形成
甲醇和聚醋酸乙烯等原料没有经过充分搅拌和充分反应，甲醇(易燃液体，爆炸极限6%%)在醇解机内(40℃左右)挥发。由于醇解机北面的尾气阀被过早关闭，导致醇解机内甲醇蒸汽浓度过高、达到爆炸极限，而操作工对醇解机内甲醇空气混合气体浓度未进行检测，就打开人孔钩料割料，空气进入后，与甲醇形成爆炸性混合气体。
(2)点火源
点火源有四种可能，分别为:①电气火花，②金属零部件之间摩擦，③静电火花，④碰撞火花。
经现场查看和检测，电气设备完好，排除电气火灾的可能。从醇解机和混合机的构造来看，也不存在金属零部件之问摩擦的可能性。醇解机外壳接地电阻符合有关标准规范，基本排除了静电火花的可能。
操作工末对混合机A进行检查就投料、启动，因内部未清洗干净导致混合机A电流过高而跳闸，于是决定强煮混合机A。在混合机A强煮时，为清空醇解机内反应不好的废料，操作工用铁钩将料钩出并用铁锯割开，铁钩铁锯与醇解机人孔壁碰撞产生火花。
在排除了前3种可能后确认:金属之间碰撞产生火花的可能性最大。
2、间接原因
(1)醇解机螺栓未上齐
醇解机外壳与盖板用螺栓固定，螺栓间距为135mm，螺栓共有400余个，但实际上大部分未配齐，仅有少部分螺栓，故发生爆炸时，巨大的能量只分摊到少部分螺栓上，使得螺栓处压力过大、超出承受值，螺栓被炸飞，盖板被爆炸的冲击波掀起，导致站在盖板上的蔡某等三人死亡。
(2)操作规程不规范、未及时修订
江维公司操作规程为2003年版，未按要求进行风险辨识定期评审和修订。 ①在清理废料时，操作规程上只描述用拉钩割刀进行操作，在安全生产要点中虽明确规定“严禁用铁器敲击有易燃易爆物料的设备与管路”，但未明确应使用何种材质的拉钩割刀。现场操作工使用铁钩、铁锯等铁制器物进行操作，从而导致火花产生。
②尾气回收阀关闭过早，致使醇解机内甲醇空气混合气体达到爆炸极限范围。操作规程未明确在各个操作时，阀门是否关闭、何时关闭。
③操作规程末明确要求在清理废料前，操作工需对醇解机内混合气体进行检测，致使操作工未对混合气体进行检测就开始切割、拉钩废料。
(3)江维公司安全管理不到位
①江维公司提供的醇解机岗位操作规程“安全生产要点”中明确规定:严禁用铁器敲击有易燃易爆物料的设备与管路。企业末配备不产生火花的工具，属于习惯性违章。
②醇解工段现场交接班制度不规范。提前十五分钟在岗位上一对一的交接班，且无交接班记录和设备运行记录。
③应急救援落实不到位。事故发生后，公司保卫部消防队未穿戴防毒面具等防护装备就进行喷水救火，应急救援措施不到位。
(4)江维公司安个培训工作不到位
新进员末经名核合格就安排上岗作业，员工彭某为2011年7月进公司参加工作的应届大学毕业生，未经公司的一级安全教育培训;老员工安全意识不强，定期复训不到位。老操作工有多年的工作经验，却未意识到铁器与铁器碰撞产生的火花会引起可燃混合气体爆炸。 五、反思与建议
（一）危险化学品生产企业应该建立健全安全生产的规章制度和技术操作规程，并通过安全培训，使操作人员掌握正确的操作流程，规范操作流程，确保安全。
（二）建议危险化学品生产企业应建立设备完整性管理体系，对生产装置中
的重点设备进行管理。
十:常山绝缘材料公司“”爆炸火灾事故
关键词：工艺缺陷、电机不防爆
一、事故简介
2011年10月16日上午9时25分许，浙江省常山绝缘材料有限公司制胶车间2#反应釜因温度失控，造成釜内压力增高，物料爆沸冲开加料孔盖，甲醇蒸汽与空气混合形成爆炸性混合气体，发生爆炸燃烧事故，事故造成3人死亡，3人受伤。
二、事故经过
10月16日7时30分，制胶车间员工吴某某、金某某1、金某某2,鲁某某来到车间开始作业，金某某2在一楼拉运环氧树脂、高溴环氧树脂、阻燃剂、三聚氰胺胶等配料并抽入2#釜，其他三人到二楼平台作业。吴某某将物料磷酸三苯脂吊至二楼2#釜外侧通道上，鲁某某打开2#釜投料孔孔盖，鲁、吴二人向釜内加料。8时加料完毕，鲁某某关闭2#釜投料孔孔盖，并开始通汽加温。随后，鲁某某到5#反应釜加甲醛，并到仓库领三聚氰胺、片碱等物料，并将物料运到5#釜外侧通道。然后，鲁某某打开3#釜投料孔孔盖，加入磷酸三苯酯，加完后关闭3#釜投料孔孔盖。9时23分，金某某1走到3#釜前，用扳手拧紧投料孔孔盖压紧螺杆。此时，吴某某走到2#釜投料孔处，发现2#釜投料孔盖有异常，便到3#釜取扳手，将2#釜投料孔孔盖压紧螺杆拧紧。吴某某将扳手放回3#釜，吴某某返回到2#釜加料孔处时，2#釜加料孔突然喷出大量棕黄色胶液，直接喷到吴某某身上，吴某某闪了一下身快速跑进休息室。9时25分，车间内发生爆炸，监控录像中断。喷料的瞬间，金某某3正好站在一楼楼梯口，便快速顺楼梯跑到一楼呼叫“切断电源、注水冷却”，紧接着跑到车间外休息室窗下继续呼叫，见鲁某某跳窗逃出，并看见吴某某从窗口探出脑袋。金某某3紧接着打电话给副总经理鲁某某报告情况，再打电话叫电工切断总电源，听到爆炸声，随即金某某3被气浪击倒在地，金某某3从地上爬起来后沿锅炉房、食堂逃离现场。在休息室的鲁某某也看到胶液喷出，见吴某某、金某某1跑进休息室，并将门关上。兽某某看见吴某某背部喷了很多胶，车间一下充满了雾气，并闻到一股浓烈的刺激性气味。鲁某某见状快速从窗户爬出，经锅炉房逃离现场。总经理金某某4在办公室听到爆炸声后跑下楼查看情况，发现制胶车间在冒烟，立即打电话119报警。
三、事故原因
（1）直接原因 ①可燃物
反应釜内物料含有大量甲醇，甲醇的沸点为℃。由于反应釜自动化控制水平低，用于反应体系温度控制的蒸汽阀门开度无法调节，升温速率难以控制，造成反应釜内温度超过甲醇沸点，物料爆沸冲开加料孔盖(2#反应釜加料孔盖设计存在缺陷，紧固杠杆加焊一钢条，钢条扣环处无凹槽，扣环容易滑脱)，甲醇蒸汽与空气混合形成爆炸性混合气体。
②点火源
制胶车间电器设备未采用防爆设施，反应釜搅拌电机、照明、配电箱、电气线路均不防爆，电器设备运行中极易产生火花，引爆泄漏出来的爆炸性混合气体。
制胶车间厂房与原料仓库设置在同一建筑内，无有效的防火防爆分隔，仓库内设有2个甲醇储罐，并储存大量桶装甲醇、环氧树脂等危险化学品。制胶车间发生爆炸，引燃仓库内甲醇储罐及物料桶发生燃烧、爆炸。
（2）间接原因
①生产装置未经有资质单位设计、安装，总图布置、防火分区设置不符合规范要求，未采用防爆设施，未设置逃生通道。
②企业安全生产主体责任未落实，安全管理混乱，安全管理规章制度、安全生产操作规程不落实，习惯性违规操作现象严重。
③企业主要负责人及其他安全管理人员均未参加安全管理人员资格培训，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。未按规定对员工安全教育培训，员工不清楚作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，致使员工应急处置不当，米及时撤离危险场所，造成多人伤亡。
④该企业末依法履行安全生产法定职责。未经许可生产使用危险化学品;生产装置安全设施不符合国家规定，建筑工程设计未报消防审核，承压设备未按规定报批，擅自投入生产使用；对安个监管部门执法检查中整改指令未按要求落实整改。
四、反思与建议 1、事故反思
（1）在采用回流冷凝的反应过程中，应设置足够的放空口，并保持杨通，防止加热过量，冷凝不足造成的超压危险。
（2）在处理粘稠的物料时,反应釜应控制较低的加料系数，防止物料粘结堵塞温度计、压力计、液位计以及回流液进出口等。 2、建议措施
（1）认真落实安全生产责任制，建立健全企业各种安全规章制度，完善各项作业安全操作规程，加强各级安全监管和监督。
（2）建议企业开展重大危险源及危险作业环节识别和分析，对工艺过程及生产装置进厅全面的安全性评估。选择具有相关资质单位对生产装置、设施及安全设施进行设计、安装和施工。
（3）提高装置的自动化控制水平，关键环节及操作过程设置联锁控制，减少人为误操作引发事故。
（4）加强对管理人员及操作人员安全教育和培训，执行严格的“三级”安全教育，安全考核合格后持证上岗;作业人员清楚作业环节主要危险环节及因素，具备一定的紧急情况下的应急处理能力;提高直接操作人员风险识别能力及自我安全保护意识。
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