土方路基 分项工程质量检验评定表

承包单位 所属单位工程 质 检 单 编 号 （ZP） [2013]

工程部位

监理单位 所属分部工程 （桩号、墩台号、孔号） 年 月 日 基本要求 检查 项 次 1 2 3 4 5 6 7 8 要求代号 检查记录 2.2.1.1 2.2.1.2 2.2.1.3 规定值 或 允 许误差 2.2.1.4 平 均 代表值 日期 开工 完工 平 均 代表值 合 计 承包人自评 年 月 日 年 月 日 实测值或偏差值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 承包人自评 合格率 % 合 计 1045 1046 规定分 30 15 10 10 10 15 5 5 100 实得分 监理检评 合格率 % 实得分 监理检评 检 查 项 目 压实度（%） 弯沉（0.01m） 纵断高程（mm） 中线偏移（mm） 宽度（mm） 平整度（mm） 横坡% 边坡 外 观 鉴 定 扣 分 按附录B（见 (A) 表） 按附录I（见 表） 质 量 保 证 资 料 减 分 小计 资料代号 1041 1042 1043 1044 扣分项目代号 扣分 工程质量等级评定 承包人 承包人自检 总 得 分 自 检 监理 监理检评 质 量 等 级 检评 检验负责人： 自评： 复核： 监理： 年 月 日