客户编码：客户名称:客户详细经营地址:客户组织机构代码证号:客户营业执照号:客户税务登记证号:是否一般纳税人: 是 □ 否□客户药品经营许可证号: 到期时间：客户医疗机构执业许可证号: 到期时间：GSP认证/GMP认证证书号： 到期时间：客户经办人： 联系电话：货运信息联系人： 联系电话：送货地址：申请信用额度: 元 申请信用账期: 天报价方式：业务员对客户经营地址的调查情况:业务员对客户经营状况的调查情况:申请人： 申请时间: 年 月 日部门经理意见: 质量部意见：总经理意见:备注:1、本表需附列以下资料：经办人身份证复印件、法人授权委托书；单位营业执照、组织机构代码证、药品经营许可证、医疗机构执业许可证、税务登记证、一般纳税人证明；2、所提供资料必须加盖客户单位的红字公章；3、本表为新开客户开户的申请表，客户编码由系统管理员分配后填写。
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