康复评定表

康复功能评定量表

一、基本情况

姓名： 性别: 年龄: 科室: 床号： 住院号： 临床诊断： 二 、功能评定

评定内容 肌力评定 上肢 下肢 肌张力评定 上肢 下肢 平衡评定 左 右 左 右 左 右 左 右 三级平衡评定 Berg平衡 年 月 日 年 月 日 年 月 日 三、ADL评定

Barthel指数 进食 修饰 穿衣 转移 步行 上下楼梯 洗澡 用厕 大便 小便 总分 年 月 日 年 月 日 年 月 日

四、环境因素和个人因素

环境因素 陪人 家人态度 居住环境 经济状况 独居 一个 两个 消极 一般 积极 电梯 楼梯 其他 较差 一般 较好 个人因素 意识状态 配合程度 理解能力 心理态度 昏迷 嗜睡 警觉 消极 一般 积极 消极 一般 积极 焦虑 抑郁 正常 五、患者意愿及目标

六、评定总结 1.康复治疗目标：

2.康复治疗方案：

3。注意事项：

医师: 治疗师： 责任护士: 患者或家属：

年 月 日