赣肿医办字[2021]48号
关于印发《江西省肿瘤医院 重大手术汇报审批治理制度》的通知
各科室：
为进一步完善我院手术分级治理制度，降低手术风险，确保手术平安，提高医疗质量，我院制定了重大手术汇报审批治理制度，现印发给你们，请遵照执行。
附件：江西省肿瘤医院重大手术汇报审批治理制度 特此通知。
2014年5月29日
江西省肿瘤医院办公室 2021年5月29日印发
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附件：
江西省肿瘤医院 重大手术汇报审批治理制度
《重大手术汇报审批治理制度》对重大手术进行了定义，标准了手术审批流程和重大手术目录，并制定了重大手术汇报审批表，具体内容如下。 一、重大手术定义
凡属于以下情形之一的视为重大手术：
1、手术过程复杂，难度特别大的重大，特大手术； 2、患者系特别照顾或保健对象；
3、可能导致毁容、致残、器官功能严峻受损或丧失的手术； 4、高风险手术：患者年龄超过80岁、合并症较多、病情较严峻、特别体质的高风险手术；
5、新开展的手术或临床试验。 二、重大手术治理要求
1、医务科负责组织编制我院《重大手术目录》，并每年更新一次。
2、凡《重大手术目录》中或属于以上重大手术情形的手术均纳入重大手术治理范围，并须按程序汇报，获得批准前方可进行手术。
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3、重大手术汇报审批前，必须由科主任组织由手术医师，麻醉师，护士长及其它有关人员参加的术前商量，必要时可请患者家属参加。术前商量应认真分析病情，明确诊断，制定医治方案及手术方案〔包含手术适应证、禁忌证和手术必要性的分析〕，并充分评价手术中、手术后可能发生情况和拟定相应的处置预案及抢救措施。术前商量内容应记录在病程记录中，并经主管医师签字。
4、重大手术审批前，应完成术前谈话〔在病程记录记录术前谈话的时间、地点、参加人员〕，手术知情书、麻醉知情书和高值耗材使用知情书等知情同意书签署。
5、经管医师按要求填写我院《重大手术审批表》，随同病历和相关资料报医务科，由医务科科长批阅签署意见后外科分管院长审批。
6、属于新开展的手术或临床试验重大手术汇报审批前应先按我院新技术准入和或医院伦理委员会评审的有关规定和程序完成审批。
7、急诊情况下，属于重大手术的由值班医师汇报科主任及医院总值班，由科主任决定是否紧急实施手术，事后须及时补报《重大手术审批表》至医务科。
8、《重大手术审批表》应归入病人的住院病案中保存。医务科建立全院《重大手术审批登记表》备案。
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三、重大手术审批流程
拟行重大手术的患者 完成术前检查 科主任组织术前商量 术前谈话及病程记录 术前商量病程记录 临床试验的伦理委员会审批 新技术开展的准入审批 患者各项知情同意书签署 《重大手术审批表》及病历 等资料报医务科阅批 医务科重大手术审批登记 报外科分管院长审批同意 《重大手术审批表》归入病历保存 科室根据审批情况修订方案 施行手术及术后观察处理 -
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四、《江西省肿瘤医院重大手术目录》
科室 手术名称 颈动脉体瘤切除术 下咽癌联合根治术 眶内容物剜除术 头颈及脑外科 编号 全喉全下咽切除加胃代食道或游离空肠吻 合 颅底脑肿瘤切除术 椎管肿瘤切除术 上颌骨掀翻入路前颅底肿瘤切除 上颌骨切除加游离腓骨瓣修复 颈段食管癌根治术联合喉切除术 胸外科 肺癌根治术联合上腔静脉置换术〔人工血 管、自体心包管〕 纵膈肿瘤切除术联合上腔静脉置换术〔人工 血管、自体心包管〕 乳腺癌扩展性根治术 肝门部胆管癌根治术 胆囊癌扩大根治术 全尾状叶切除术 庞大肾癌根治术 庞大肾上腺嗜铬细胞瘤切除术 庞大腹膜后肿瘤切除术 乳腺外科 腹部外科 肝肿瘤外科 泌尿外科 复杂的泌尿生殖器畸形的整形修复手术 复发性胃肠恶性肿瘤切除术 全盆腔切除术 腹腔内肿瘤联合三种脏器切除术 妇瘤科 腹腔镜广泛子宫切除＋盆腔淋巴结清扫〔宫 颈癌根治术〕 腹腔镜次广泛子宫切除＋盆腔淋巴结清扫 -
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腹腔镜全子宫切除＋双附件切除＋盆腔淋 巴结清扫 腹腔镜全子宫＋双附件＋大网膜＋阑尾切 除术〔卵巢癌减灭术〕 咽部环枢椎肿瘤切除术 颈3-7椎体肿瘤切除术〔前入路〕 半骨盆切除术 骨与软组织外科 半骨盆离断术 肩胛带离断术 胸椎肿瘤切除术 半骨盆切除人工半盆置换术 -
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五、重大手术汇报审批表
科 病区 床 住院号 上报日期： 年 月 日 编号 患者姓名 手术名称 手术级别 □一级 □二级 □三级 □四级 性别 年龄 术前诊断 拟手术时间 年 月 日 时 麻醉方法 可能导致：□器官功能严峻受损或丧失 □致残 □毁容 重大手术类型高风险： □年龄超过80岁 □合并症较多 □病情较严峻 □特别体质 〔在□中打√〕 患者系： □保健对象 其它情况：□新开展的手术 □临床试验 病情简介及 术前打算 术前商量结果 〔包含手术适应证、术式选择、患者手术耐受性评估， 特别情况的处理、术中可能遇见情况及处理预案等〕 术者及职称 助手及职称 经管医师： -
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新开展手术 准入审批 临床试验 □需要 □不需 伦理委员会审□需要 □不需 批 患者或家属签字 年 月 日 知情同意书 已签署 科主任意见 医务科意见 □是 □否 签名 年 月 日 签名 年 月 日 外科分管院长 意 见 签名 年 月 日 -
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