承包单位 ： 监理单位：工程名称桩号及部位项次1检查项目砂 浆 强 度（MPa）无镶2外侧平面偏位（mm）面有镶面34宽 度（mm）顶 面 标 高（mm）片石砌体竖 直度 或斜 度（mm）块石粗料石、混凝土块镶面+40，-10尺量：检查5处+20，-10+30，-10经纬仪：抽查5处 桥基础及下部构造 侧墙基础规定值或允许偏差在合格标准内检 验 结 果施工时间检验时间检验频率和方法 合同号：
检验:54按附录F检查±10水准仪：检查5点0.55吊垂线：每侧墙面检查1~2处0.3 结 论：检验结果及频率符合JTG F80/1—2004《公路工程质量检验评定标准》监理工程师：日期：承 包 人：日期：
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