Prepared on 22 November 2020
个人健康档案
个人健康档案
姓名： 性别：□男 □女 年龄： 岁 民族： 籍贯： 住址： 联系电话： 资料来源：□患者 □家属 □其他 可靠程度：□可靠 □基本可靠 □不可靠 评估记录时间： 年 月 日 评估人员： 1、日常生活状况
宗教信仰：□无 □佛教 □基督教 □伊斯兰教 □其他 主要膳食种类：□素食 □中餐 □海鲜 □西餐 □印度菜 □日韩料理 □即食
品□其他
三餐规律：□是 □否（描述：__________________________） 外出用餐频率：__________次/周
特殊饮食习惯爱好：□无 □有（描述：___________________________） 食欲：□正常 □亢进 □下降 □厌食
排尿：□正常 □少尿 □多尿 □无尿 □膀胱刺激征 □尿潴留 □尿失禁 排便： □正常 □便秘（ 日/ 次；辅助排便：□无 □有）□腹泻（ 次/ 日）
活动能力：□无限制 □需使用工具 □床旁活动 □卧床 自理能力：□完全自理 □半自理 □失能
体格锻炼：方式：□健身房 □户外慢跑 □户外散步 □游泳
频率：________次/周
外出、上班方式：□步行 □骑自行车 □代步平衡车 □汽车
作息时间规律：□是 □否（描述：___________________________） 睡眠：□正常 □异常（描述： ） 定期保养、理疗：□无 □有：项目：___________________________ 频率：_____________次/年 定期体检：□无 □有(___________次/年) 减肥、增重行为：□有 □无
体重与去年对比：□基本无差异（2斤以内） □有差异（2-5斤） □差异较大
（5斤以上）
吸烟：□无 □偶吸 □大量( 支/日 已抽 年 已戒 年) 饮酒：□无 □偶饮 □大量(______次/日 已饮 年 已戒 年) 药物依赖：□无 □有（药名、剂量： ） 2、既往史
既往健康状况：□良好 □一般 □差 既往患病/住院史：□无 □有（描述： ） 传染病史：□无 □有（描述： ）
预防接种史：□无 □有（描述： ） 手术/外伤史：□无 □有（描述： ） 输血史：□无 □有 血型: 型
过敏史：□无 □食物（描述：_______________________ ）
□药物（描述： ） □不详
婚姻史：结婚年龄 岁 配偶健康状况：□健在 □患病 □已故 生育史：妊娠 次 顺产 胎 剖腹产 胎 死产 胎
月经史：初潮 岁 绝经年龄 岁 末次月经日期 每月 号 月经周期 (天) 3、家族史
父：□健在 □患病 □已故死于 母：□健在 □患病 □已故死于 子女：□健在 □患病 □已故死于 兄弟姐妹：□健在 □患病 □已故死于 4、系统疾病筛查 头颅五官 □视力障碍 □眼干 □耳聋 □耳鸣 □眩晕 □鼻出血 □牙痛 □牙龈出血 □声嘶 □口角歪斜 □其他 呼吸系统 □咳嗽 □咳痰 □咯血 □呼吸困难 □喘息 □发热 □盗汗 □胸闷 □其他 循环系统 □心悸 消化系统 □食欲减退 泌尿生殖系统 □尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难 □尿量异常 □血尿 □尿的颜色改变 □尿失禁 □颜面水肿 □泌尿、生殖系统炎症 □痛经 □子宫肌瘤 □前列腺增生 □性欲低下 □其他 内分泌与代谢 造血系统 □食欲亢进 □畏寒 □乏力 □头晕 肌肉骨骼系统 神经系统 □关节疼痛 □关节红肿 □头痛 □头晕 精神状态 □情绪改变 □疲劳 □正常/无异 □正常/无异 □正常/无异 □正常/无异 □正常/无异 □正常/无异 □正常/无异 □正常/无异 □正常/无异 □正常/无异 □活动后气促 □反酸 □心前区疼痛 □嗳气 □下肢水肿 □晕厥 □高血压 □高血脂 □其他 □恶心 □呕吐 □吞咽困难 □腹胀 □腹痛 □腹泻 □便秘 □呕血 □黑便 □溃疡 □炎症 □其他
□怕热 □多汗 □烦渴 □多尿 □高尿酸 □双手震颤 □体重改变 □毛发增多/脱落 □色素沉着 □其他 5、心理评估
□眼花 □黄疸 □皮肤粘膜苍白 □皮肤粘膜出血 □鼻出血 □淋巴结肝脾大 □血液性骨痛 □关节畸形 □脊柱畸形 □肢体活动障碍 □肌无力 □肌肉萎缩 □其他 □晕厥 □失眠 □意识障碍 □抽搐 □瘫痪 □皮肤感觉异常 □记忆力减退 □语言障碍 □其他 □压抑 □焦虑 □抑郁 □幻觉 □妄想 □定向力障碍 □性功能改变 □其他 疲劳、压抑：□有 □无 记忆力减退：□有 □无 适应能力减退：□有 □无 活力、反应能力减退：□有 □无
情绪：□镇静 □易激动 □焦虑 □恐惧 □紧张 □悲哀 □其他 压力：□无 □有（来源于：□工作 □家庭 □社会）
缓压方法：□睡眠 □运动 □旅游 □音乐 □娱乐 □心理咨询师 □其他 对自我的看法：□满意 □不满意 □其他 对疾病认识：□完全 □部分 □不认识
过去1年内重要生活事件：无□ 有□( ) 遇到困难最愿向谁倾诉：□父母 □子女 □其他 6、社会评估
家庭关系：□和睦 □冷淡 □紧张
婚姻状况：□未婚 □已婚 □离婚 □丧偶 □其他
居住情况：□独居 □和家人同住 □和亲友同住 □酒店 □其他 职业性质：□国家机关负责人 □企业、事业负责人 □商业、服务业人员 □专
业技术人员 □军人 □其他 □离职
文化程度：□小学/初中 □高中/中专 □大专 □本科 □硕士 □硕士以上 社会交往情况:□频繁 □正常 □较少 □回避
医疗费用支付形式：□公费 □医疗保险 □自费 □其他 7、体格检查
T：_ __℃ P：____次/分 R：____次/分 BP：__ _mmHg 身高：____cm 体重： kg GLU: mmol/l(□空腹□餐后) 全身状况
发育：□正常 □异常（描述： ） 营养：□良好 □中等 □不良 体型：□正常 □肥胖 □消瘦
面容：□正常 □病容（类型： ）
体位：□主动 □被动 □强迫体位（ 类型： ） 步态：□正常 □异常（类型： ）
意识状态：□清楚 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 语言表达：□清楚 □含糊 □语言困难 □失语 皮肤粘膜
颜色：□正常 □发红 □苍白 □发绀 □黄染 □色素沉着 □其他 湿度：□正常 □潮湿 □干燥 温度：□正常 □稍热 □稍冷
弹性：□正常 □减退
水肿：□无 □有（部位/程度： ）
完整性：□完整 □皮疹 □破损（部位/范围： □压疮（ 期，部位/范围： ） □其他 淋巴结：□正常 □肿大 头面部
眼睑：□正常 □水肿 结膜：□正常 □水肿 □出血 巩膜：□正常 □黄染
瞳孔：□正常 □异常（大小/形状： ）对光反射：□正常 □迟钝 □消失
口唇：□红润 □发绀 □红肿 □苍白 □疱疹 □歪斜
口腔黏膜：□正常 □充血 □出血点 □糜烂溃疡 □疱疹 □白斑 □其他 牙齿：□完好 □缺齿 □龋齿 □义齿
视力：□正常 □异常（描述： ） 听力：□正常 □异常（描述： ） 嗅觉：□正常 □异常（描述： ） 颈部
颈项强直：□无 □有 颈静脉：□正常 □怒张 气管：□居中 □偏移
肝-颈静脉回流征：□阴性 □阳性 胸部
呼吸方式：□自主呼吸 □机械呼吸
呼吸节律：□规则 □不规则（描述： ） 呼吸困难：□无 □轻度 □中度 □重度 □极重度 呼吸音：□正常 □异常（描述： ） 啰音：□无 □有（描述： ） 心率： 次/分 心律：□齐 □不齐
杂音：□无 □有（描述： ） 腹部
外形：□正常 □膨隆 □凹陷 □胃型 □肠型
可触及包块：□无 □有（描述： ） 腹肌紧张：□无 □有（描述： ） 压痛：□无 □有（描述： ）
反跳痛：□无 □有（描述： ） 肝大：□无 □有（描述： ） 脾大：□无 □有（描述： ） 移动性浊音：□阴性 □阳性
肠鸣音： 次/分 □正常 □亢进 □减弱 □消失 直肠肛门
□未查 □正常 □异常（描述： ） 外生殖器
□未查 □正常 □异常（描述： ） 脊柱四肢
脊柱：外形：□正常 □畸形（描述： ） 活动：□正常 □ 受限
四肢：外形：□正常 □畸形（描述： ） 活动：□正常 □受限 神经系统
疼痛：□无 □有（描述： ）
疼痛程度：□0分无痛 □1-3分轻微痛 □4-6分比较痛 □9分非常痛 □10分剧痛
肌力：□正常 □异常（描述： ）
肢体瘫痪：□无 □有（描述： ）肌力： 级 病理反射：□阴性 □阳性
脑膜刺激征：□无 □有（□颈强直 □Kerning 征 □Brudzinski 征） 8、专科情况
吸氧：□无 □有（描述： ） 气管切开/插管：□无 □有（描述： ） 留置导尿：□无 □有（描述： ） 引流管：□无 □有（描述： 引流液颜色： 性状： 量： ml）
造瘘：□无 □有（描述： ） 牵引：□无 □有（描述： ）
其他： 9、初步护理诊断
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