５、手术室护理人员分布表 6、手术室人员信息表 7、《手术室护士岗位说明书》 8、《护理人员执业准入制度》 9、手术室新进护士岗前培训计划及落实记录。 １0、手术室护士培训计划及落实记录。 11、手术室考试记录(工作制度和岗位职责），护士知晓。 【B】符合“C”，并 1.保证手术室护理队伍的稳定性,手术室工作经历2年以内护士数占总数≤1０％。 2。对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。 ３。有培训效果的追踪和评价机制。 4．手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和 10年及以上手术室工作经验。 材料目录： １。手术室护士准入考试资料 2。 手术室护士培训计划 3．护理部督导记录 【A】符合“B”，并 1。手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。 2.有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地。 3。根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 材料目录： 护理部督导,记录改进。 地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地
5.5.1．3 【C】 手术室执行《手术安全核查制度》,1.有手术患者交接制度并执行. 有患者交接、安全核查、安全用药、2.执行《手术安全核查制度》,有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。 手术物品清点、标本管理等安全制3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。 度，遵医嘱正确用药,有突发事件的4。有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录. 应急预案。 5．遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药)和治疗服务。 2 / 5
６.有手术物品清点制度,有实施记录。 ７.有突发事件的应急预案、有演练记录。 ８。护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 材料目录及落实： 1、《手术患者交接制度》《手术患者交接记录单》 2、《接手术患者入手术室流程》 3、《送手术患者回病区流程》 4、《手术安全核查制度》 5、《手术安全核查表》 6、《术中安全用药制度》 7、《标本存放送流程与规范》 ８、《手术患者标本管理制度》《标本存放送检制度》、《标本存放送流程与规范》, 《手术室快速病理标本交接本》、《手术室病理标本交接本》、《手术室病理登记本》 9、《手术物品清点制度》 手术清点记录单 10、手术室应急预案》 １1、手术室护理应急预案演练记录 １2、手术室护士培训考核记录 【B】符合“C”，并 1．有手术室突发事件应急预案的培训和演练. 2。有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。 ３。职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈,有整改意见。 材料目录及落实： １、手术室护理应急预案培训和演练记录 2、《手术安全核查表》 3、手术清点记录 ４、护理部手术安全检查情况专项检查 【A】符合“B”,并 1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。 2。择期手术《手术安全核查制度》实际执行率100%。 材料目录: 护理部手术安全检查情况汇总 3 / 5
５。5．1。4 【C】 根据《医院感染管理办法》、《医院1。有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。 手术部（室）管理规范(试行）》、《医２。定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。 务人员手卫生规范》、《医疗废物管3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定. 理条例》等要求，建立手术室感染４。手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。 预防与控制管理制度及质量控制标5。手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。 准,并有培训、考核及监督。 6。有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度. 7。有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。 8。护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 ９。对制度的执行有监管,感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。 材料目录及落实： 1、手术室感染预防与控制管理制度 2、手术室感染管理质量检查标准 3、手术室工作人员培训、考核记录（制度、标准、履职要求等) ４、《医院感染控制》培训计划 ５、环境卫生学检测报告单 6、《消毒灭菌管理制度》、《医院消毒药械管理制度》、《一次性使用无菌医疗用品管理制度》、《医院感染管理与消毒隔离制度 7、《手术室清洁卫生制度》 ８、《医务人员手卫生与监管制度》 9、《医疗废物处置管理制度》 10、《医务人员职业安全防护制度》 １1、手术室个人防护用品清单 １２、手术室护理质量检查分析记录（制度执行、手卫生等) 【B】符合“Ｃ\并 1．医疗废物处理符合规范，有交接记录。 2.手卫生执行率≥90％。 3。认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。 4．定期对消毒及感控工作开展监测评价. 材料目录： １、医疗废物处理交接记录 2、手卫生督导检查记录 3、消毒及感控工作监测评价记录 【Ａ】符合“Ｂ”,并 1。利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。 2。手卫生执行率达到1０0%。 材料目录： 1、消毒及感染工作监测评价持续改进督导反馈. 2、手卫生督导记录 4 / 5
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