私募基金投资者风险调查问卷
投资者姓名：____________ 填写日期：_____________
风险提示：私募基金投资需承担各类风险，本金可能遭受损失。同时，私募基金投资还要考虑市场风险、信用风险、流动性风险、操作风险等各类投资风险。您在基金认购过程中应当注意核对自己的风险识别和风险承受能力，选择与自己风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募基金。
以下一系列问题可在您选择合适的私募基金前，协助评估您的风险承受能力、理财方式及投资目标。
请签字承诺您是为自己购买私募基金产品【 】
请签字确认您符合以下何种合格投资者财务条件：
符合金融资产不低于300万元（金融资产包括银行存款、股票、债券、基金份额、资产管理计划、银行理财产品、信托计划、保险产品、期货权益等）【 】
符合最近三年个人年均收入不低于50万元【 】
问卷应至少涵盖以下几方面：
一、 基本信息，包含身份信息、联系方式、年龄（了解客户对收入的需要和投资期限）、学历（了解客户的专业背景）、职业（了解客户的职业背景）等。
1
样题：
1.您的姓名【 】 联系方式【 】
证件类型【 】 证件号码【 】
2.您的年龄介于
A 18-30岁
B 31-50岁
C 51-65岁
D 高于65岁
3.你的学历
A 高中及以下
B 中专或大专
C 本科
D 硕士及以上
2
4.您的职业为
A 无固定职业
B 专业技术人员
C 一般企事业单位员工
D 金融行业一般从业人员
二、 财务状况（了解金融资产状况、最近三年个人年均收入、收入中可用于金融投资的比例等信息）。
样题：
1.您的家庭可支配年收入为（折合人民币）？
A 50万元以下
B 50—100万元
C 100—500万元
D 500—1000万元
E 1000万元以上
3
2.在您每年的家庭可支配收入中，可用于金融投资（储蓄存款除外）的比例为？
A 小于10%
B 10%至25%
C 25%至50%
D 大于50%
三、 投资知识（了解客户对于金融投资知识的掌握，如由专业机构或行业协会组织金融知识的培训及相关测评，通过测评的可认为客户为该类投资的专业投资者）及投资经验（了解客户对于各类投资的参与情况，如客户曾投资经历10年以上，或投资过期权、私募基金等高风险产品，同时了解客户的风险偏好）。
样题：
1.您的投资知识可描述为：
A 有限：基本没有金融产品方面的知识
B 一般：对金融产品及其相关风险具有基本的知识和理解
C 丰富：对金融产品及其相关风险具有丰富的知识和理解
2.您的投资经验可描述为：
4
A 除银行储蓄外，基本没有其他投资经验
B 购买过债券、保险等理财产品
C 参与过股票、基金等产品的交易
D 参与过权证、期货、期权等产品的交易
3.您有多少年投资基金、股票、信托、私募证券或金融衍生产品等风险投资品的经验？
A 没有经验
B 少于2年
C 2至5年
D 5至10年
E 10年以上
四、投资目标（了解客户的投资需求及对投资收益成长性的要求）
样题：
1.您计划的投资期限是多久？
5
A 1年以下
B 1至3年
C 3至5年
D 5年以上
2.您的投资目的是？
A 资产保值
B 资产稳健增长
C 资产迅速增长
五、风险偏好（了解客户的风险承受能力，包括年龄、财务状况、投资知识、投资经验、愿意接受的投资期限、投资目标等及风险偏好）。
样题：
1.以下哪项描述最符合您的投资态度？
A 厌恶风险，不希望本金损失，希望获得稳定回报
B 保守投资，不希望本金损失，愿意承担一定幅度的收益波动
6
C 寻求资金的较高收益和成长性，愿意为此承担有限本金损失
D 希望赚取高回报，愿意为此承担较大本金损失
2.假设有两种投资：投资A预期获得10%的收益，可能承担的损失非常小；投资B预期获得30%的收益，但可能承担较大亏损。您会怎么支配您的投资：
A 全部投资于收益较小且风险较小的A
B 同时投资于A和B，但大部分资金投资于收益较小且风险较小的A
C 同时投资于A和B，但大部分资金投资于收益较大且风险较大的B
D 全部投资于收益较大且风险较大的B
3.您认为自己能承受的最大投资损失是多少？
A 10%以内
B 10%-30%
C 30%-50%
D 超过50%
7
[私募基金投资者风险识别能力和承担能力分为保守型、稳健型，平衡型，成长型、进取型等五大类，对应分值表由机构自行制定]
投资者风险评估结果确认书：（募集机构填写）
以上问题的总分为100分，根据您所选择的问题答案，您对投资风险的整体承受程度及您的风险偏好总得分为： _______分。
根据投资者风险承受能力评估评分表的评价，您的风险承受能力为：xx(机构根据评级方式自己填写)，适合您的基金产品评级为xx(机构根据评级方式自己填写)。
声明：本人已如实填写《私募基金投资者风险识别能力和承受能力调查问卷（个人版）》，并了解了自己的风险承受类型和适合购买的产品类型。
投资者签字：
日期：
募集机构（盖章）：
日期：
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