一、基本信息
患者姓名性别年龄住院号
是否同意出院后由责任护士进行随访患者联系电话 主管医生责任护士 入院时间出院时间 手术日期手术名称 出院诊断 出院指导内容
随访计划（随访计划应根据患者的病情、医嘱及患者需求等制定） □1周□2周□3周□1个月□3个月□6个月□1年□其他 随访方式：□电话□短信□电子邮件 以上内容出院时填写
二、随访记录
年月日 年月日 年月日 年月日 心理状态（好、可 疑抑郁、抑郁等） 及指导 病情（症状体征及 存在的问题）及功 能锻炼情况 指导内容 生活方式指导（吸 烟、运动、饮食、 用药等） 对我院的满意度 1良好2一般3差 1良好2一般3差 对我院意见和建议 下次随访事项 下次随访时间 下次随访重点 注：1、此表由医师和护理人员共同完成 2、第1次随访医师必须是副主任医师或主任医师
1良好2一般3差 1良好2一般3差
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