非小细胞肺癌EGFR基因突变及与疗效的相关性研究

・３３０－　Ｄｒｕｇｓ，２０１１，２０（１０）：１３４３—１３５６．　刘　宁，等　非小细胞肺癌ＥＧＦＲ基因突变及与疗效的相关性研究　ｃｉｔａｂｉｎｅ　ｉｎ　ｈｕｍａｎ　ｎｏｎ—ｓｍａｌｌ　ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃ￣ｃｅｒ　ｃｅｌｌｓ［Ｊ］．Ｍｏｌ　Ｐｈａｒｍａｃｏｌ，２００５，６８（１）：１１０—１１８．　（编校：张西敏）　［１０］　Ｇｉｏｖａｎｎｅｔｔｉ　Ｅ，Ｍｅｙ　Ｖ，Ｎａｎｎｉｚｚｉ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｃｅｌｌｕｌａｒ　ａｎｄ　ｐｈａｒｍａｃｏｇｅ—　ｎｅｔｉｃｓ　ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｓｙｎｅｒｇｉｓｔｉｃ　ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｅｍｅｔｒｅｘｅｄ　ａｎｄ　ｇｅｍ—　ｔＰｄ，细胞肺癌ＥＧＦＲ基因突变及与疗效的相关性研究　刘　宁　，张康　，颜淑霞　，贾雪峰　，陈文明　，张　宾　，林凡忠。，胡　伟　，聂学诚　ＥＧＦＲ　ｍｕｔａｔｉｏｎｓ　ａｒｅ　ｃｌｏｓｅｌｙ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　Ｇｅｆｉｔｉｎｉｂ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｉｎ　ｎｏｎ——ｓｍａｌｌ　ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　Ｌｉｕ　Ｎｉｎｇ　，Ｚｈａｎｇ　Ｋａｎｇ　，Ｙａｎ　Ｓｈｕｘｉａ　，Ｊｉａ　Ｘｕｅｆｅｎｇ　，Ｃｈｅｎ　Ｗｅｎｍｉｎｇ　，Ｚｈａｎｇ　Ｂｉｎ　，Ｌｉｎ　Ｆａｎｚｈｏｎｇ　，Ｈｕ　Ｗｅｉ　，　Ｎｉｅ　Ｘｕｅｃｈｅｎｇ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｎｅｏｌｏｇｙ；　Ｄｅｐａｒｔｅｎｔｍ　ｏｆ　Ｔｈｏｒａｃｉｃ　３Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｐａｔｈｏｌｏｇｙ，Ｔｈｅ　ｆｉｎｉｎｇ　Ｆｉｒｓｔ　Ｐｅｏｐｌｅ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈａｎｄｏｎｇ　ｆｉｎｉｎｇ　２７２１００，Ｃｈｉｎａ．　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｓｔｕｄｙ　ｔｈｅ　ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ＥＧＦＲ　ｍｕｔａｔｉｏｎａｌ　ｓｔａｔｕｓ　ａｎｄ　Ｇｅｆｉｔｉｎｉｂ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｉｎ　ｎｏｎ—　ｓｍａｌｌ　ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ（ＮＳＣＬＣ），ｐｒｏｖｉｄｉｎｇ　ｇｕｉｄａｎｃｅ　ｏｆ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｌａｔｅ—ｓｔａｇｅ　ＮＳＣＬＣ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈ。　ｏｄｓ：Ｗｅ　ｕｓｅｄ　ＰＣＲ　ａｎｄ　ｓａｎｇｅｒ　ｓｅｑｕｅｎｃｉｎｇ　ｔｏ　ｉｄｅｎｔｉｆｙ　ｓｏｍａｔｉｃ　ｍｕｔａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｅｘｏｎｓ　１８，１９，２０，ａｎｄ　２１　ｏｆｔｈｅ　ＥＧＦＲ　ｇｅｎｅ　ａｍｏｎｇ　ｓｉｘｔｙ　ｌａｔｅ—ｓｔａｇｅ　ＮＳＣＬＣ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇｌｙ，ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｅｉｔｈｅｒ　Ｇｅｆｉｔｉｎｉｂ　ｏｒ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ｏｆ　ｇｅｍｃｉｔａｂｉｎｅ　ａｎｄ　ｃｉｓｐｌａｔｉｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ａｍｏｎｇ　ｔｈｅ　ｓｉｘｔｙ　ｌａｔｅ—ｓｔａｇｅ　ＮＳＣＬＣ　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｗｅ　ｆｏｕｎｄ　ｅｉｇｈｔｅｅｎ（３０．Ｏ％）　ＥＧＦＲ　ｍｕｒａｔｉｏｎｓ，ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｅｄ　ｚｅｒｏ　ｉｎ　ｅｘｏｎ　１８，ｔｗｅｌｖｅ　ｉｎ　ｅｘｏｎ　１９，ｚｅｒｏ　ｉｎ　ｅｘｏｎ　２０，ａｎｄ　ｓｉｘ　ｉｎ　ｅｘｏｎ　２１．Ａｄｄｉｔｉｏｎａｌｌｙ，ｔｈｅ　ＥＧＦＲ　ｍｕｔａｔｉｏｎｓ　ｅｘｉｓｔｅｄ　ｍｕｃｈ　ｍｏｒｅ　ｆｒｅｑｕｅｎｔｌｙ，３６．８％，５０．０％，ａｎｄ　５７．１％ｉｎ　ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ，ｎｏｎ—ｓｍｏｋｅｒ，ａｎｄ　ｆｅｍａｌｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｆｕｒｔｈｅｒｍｏｒｅ，ｔｈｅｒａｐｙ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｗａｓ　ｅｘａｍｉｎｅｄ．Ｗｈｅｎ　Ｇｅｆｉｔｉｎｉｂ　ｗａｓ　ｕｓｅｄ　ｉｎ　ｆｏｕｒｔｅｅｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＥＧ—　ＦＲ　ｍｕｔａｔｉｏｎｓ，ＣＲ　１　ｃａｓｅ，ＰＲ　１０　ｃａｓｅｓ，ＳＤ　２　ｃａｓｅｓ　ａｎｄ　ＰＤ　１　ｅａｓｅ，ｓｈｏｗｉｎｇ　７８．６％ｅｆｆｉｃａｃｙ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｗｈｅｎ　ｃｈｅｍｏ—　ｔｈｅｒａｐｙ　ｗａｓ　ａｐｐｌｉｅｄ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｒｅｍａｉｎｉｎｇ　ｆｏｕｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＥＧＦＲ　ｍｕｔａｔｉｏｎｓ，ｚｅｒｏ　ｃａｓｅ　ｗａｓ　ＣＲ，ｔｗｏ　ｗｅｒｅ　ＰＲ，ｔｗｏ　ｗｅｒｅ　ＳＤ，ａｎｄ　ｚｅｒｏ　ｗａｓ　ＰＤ，ｓｈｏｗｉｎｇ　５０．０％ｅｆｉｃａｃｙ．Ａｓ　ｆｆｏｒ　ｔｈｅ　ｆｏｒｔｙ—ｔｗｏ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ＥＧＦＲ　ｍｕｔａｔｉｏｎｓ，ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ｓｈｏｗｅｄ　３８．１％ｅｆｉｃａｃｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｆｏｎ：ＥＧＦＲ　ｍｕｔａｔｉｏｎｓ　ａｒｅ　ｍｕｃｈ　ｍｏｒｅ　ｆｒｅｑｕｅｎｔ　ｉｎ　ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ．ｎｏｎ—ｓｍｏｋｅｒ，　ａｎｄ　ｆｅｍａｌｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｇｅｆｉｔｉｎｉｂ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｓ　ｍｏｒｅ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｔｏ　ＮＳＣＬＣ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＥＧＦＲ　ｍｕｔａｔｉｏｎｓ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】ｎｏｎ—ｓｍａｌｌ　ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ；ＥＧＦＲ　ｍｕｔａｔｉｏｎ；ＴＫＩ　Ｍｏｄｅｒｎ　Ｏｎｃｏｌｏｇｙ　２０１３，２１（０２）：０３３０—０３３３　【摘要】　目的：研究晚期非小细胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）患者表皮生长因子受体（ＥＧＦＲ）基因突变情况，探讨其与　ＮＳＣＬＣ临床病理学特征及吉非替尼疗效的关系。方法：ＰＣＲ扩增和基因测序的检测６０例ＮＳＣＬＣ患者ＥＧＦＲ　基因第１８、１９、２０和２１外显子突变情况。靶向治疗组１４例吉非替尼治疗；化疗组４６例以ＧＰ方案（顺铂联合　吉西他滨方案）治疗。结果：６０例晚期ＮＳＣＬＣ中，ＥＧＦＲ基因突变率３０．００％，１９外显子突变ｌ２例，２１外显子　突变６例。腺癌、无吸烟史和女性患者ＥＧＦＲ基因突变率分别为３６．８９％、５０．００％和５７．１４％。１４例ＥＧＦＲ　突变阳性患者口服吉非替尼组，ｃＲ　１例，ＰＲ　１Ｏ例，ＳＤ　２例和ＰＤ　１例，客观有效率为７８．５７％，疾病控制率为　９２．８５％；４例ＥＧＦＲ突变阳性患者ＧＰ方案化疗组，ＣＲ　０例，ＰＲ　２例，ｓＤ　２例和ＰＤ　０例，客观有效率为　５０．００％。４２例ＥＧＦＲ突变阴性ＧＰ方案化疗组，客观有效率为３８．１０％。结论：晚期ＮＳＣＬＣ患者ＥＧＦＲ基因　突变率较高，ＥＧＦＲ基因的突变与肿瘤的病理类型、性别、年龄、民族、吸烟指数相关。ＥＧＦＲ基因突变ＫＴＩ治　疗，可有效提高患者的疾病缓解率，并较好地预测ＴＫＩ治疗晚期非小细胞肺癌的疗效。　【收稿日期】２０１２—０７—１２　【修回日期】２０１２—０８—１７　【基金项目】济宁市科技发展计划［编号：科技字（２０１０）８５号２—３］　【作者单位】　济宁市第一人民医院肿瘤科；　胸外科；　病理科，山东研究。Ｅ—ｍａｉｌ：ｇｒａｅｅｃｏｈ＠１６３．ｃａｍ　济宁２７２１００　【作者简介】　刘宁（１９６３一），女，山东济宁人，副主任医师，主要从事肺癌、乳腺癌的内科治疗及肿瘤的基因突变和肿瘤发病机制的分子生物　２０１３年０２月　第２ｌ卷第２期　Ｍ０ＤＥＲＮ　ＯＮＣＯＬＯＧＹ，Ｆｅｂ．２０１３，ＶＯＬ．２１，ＮＯ．０２　・３３１・　【关键词】非小细胞肺癌；ＥＧＦＲ突变；络氨酸激酶抑制剂（ＴＫＩ）　【中图分类号】Ｒ７３４．２　【文献标识码】Ａ　ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—４９９２．２０１３．０２．３４　【文章编号】１６７２—４９９２一（２０１３）０２－０３３０－０４　肺癌是危害人类健康与生命的主要恶　中瘤之一，约１／３患　者一经确诊即为晚期，以顺铂为基础的化疔疗效仍不满　意…，因此，迫切需要更有效的方法来治疗晚期非小细胞肺　癌患者。表皮生长因子受体（ｅｐｉｄｅｒｍａｌ　ｇｒｏｗｔｈ　ｆａｃｔｏｒ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ，　ＥＧＦＲ）在非小细胞肺癌（ｎｏｎ—ｓｍａｌｌ　ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ，　ＮＳＣＬＣ）的发生、发展中起重要作用，通过信号转导与肿瘤血　管生成、侵袭和转移等有密切的关系　，吉非替尼是选择地　作用于ＥＧＦＲ的小分子酪氨酸激酶阻断剂，阻止下游的信号　传导，达到抑制肿瘤血管生成、增殖、促进细胞凋亡的作　用　］。我们应用ＤＮＡ直接测序（ＰＣＲ扩增测序）技术检测　６ｏ例晚期ＮＳＣＬＣ患者的ＥＧＦＲ基因第１８、１９、２０和２１外显　子突变情况，并对ＥＧＦＲ基因突变患者给予吉非替尼治疗。　１材料与方法　１．１样本来源　选择６０例２００９年６月一２０１１年１月在济宁市第一人　民医院行手术切除，支气管镜或穿刺的ＮＳＣＬＣ蜡块标本。　入组条件：①经病理学组织和／或细胞学检查确诊的初治　ＮＳＣＬＣ；②体力状况尚好：ＥＣＯＧ评分０—２分（或ＫＰＳ评分　６０—１００分）；③预计生存期≥３个月；④年龄１８岁以上，性　别不限；⑤符合化疗的指征和基本要求，包括外周血象基本　正常，心、肝、肾功能无明显异常，心电图基本正常，机体上没　有未愈合的创伤；⑥以往未使用过化疗药物，既往对生物制　剂无严重过敏反应者；⑦签署书面的知情同意书，并能够依　从研究和随访研究。　１．２临床资料　６Ｏ例患者，其中男性３２例、女性２８例，年龄３７—７７岁，　中位年龄５７岁；有吸烟史患者３２例；ＨＩ　期３４例，Ⅳ期２６　例；根据ＵＩＣＣ１９９７年新的修订标准进行ＴＮＭ分期。ＷＨＯ　肺癌组织分类标准进行组织学分型，腺癌３８例、其他（鳞癌、　大细胞癌）２２例。患者基线特征，见表１。　表１　ＥＧＦＲ突变检测的６Ｏ例晚期ＮＳＣＬＣ患者临床特征ｎ　Ｔａｂ．１　Ｂａｓｅｌｉｎｅ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ＮＳＣＬＣ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｎ　１．３　ＥＧＦＲ突变基因突变的直接测序检测　１．３．１取材及消化取石蜡白片，烤片６５℃一小时，用二甲　苯脱蜡，无水乙醇脱二甲苯，自来水漂洗，取片，刮肿瘤组织　入１．５ｍｌ离心管。加入２００￣１　ＢｕｆｉｅｒＴＬ和２０ｔｘｌ　Ｐｒｏｔｅｉｎａｓｅ　Ｋ　置５５℃消化过夜。　１．３．２　ＤＮＡ提取及纯化使用Ｔｏｙｏｂｏ　ＤＮＡ抽提试剂盒提　取ＤＮＡ，聚丙烯酰胺凝胶电泳进行定性判断ＤＮＡ浓度。　１．３．３　ＰＣＲ扩增反应体系总体系２０　，ＨｏｔＳｔａｒＴａｑ　ＤＮＡ　聚合酶（ＱＩＡＧＥＮ公司提供）。ＰＣＲ反应条件：置ＡＢＩ一２７００　型扩增仪中９５℃预变性，退火１ｍｉｎ，延伸１ｍｉｎ，共循环１０　次，变性５０ｓ，退火ｌｍｉｎ，延伸１ｒａｉｎ，共循环３０次，最后于　７２℃延伸ｌＯｍｉｎ。扩增产物进行１．５％琼脂糖凝胶电泳检　测，并由胶回收试剂（ＴａＫａＲａ公司）纯化所扩增的产物。　１．３．４测序将ＰＣＲ产物纯化后应用　ＡＢＩ　３７３０ＸＬ分析仪　进行测序分析。　１．４治疗方法　ＴＫ１组（１４例）：吉非替尼，２５０　ｍｇ／ｄ，口服，持续服用直　至肿瘤进展或发生不可耐受的毒副反应，每个治疗周期为４　周，所有患者服用吉非替尼４周后进行疗效评价。化疗组：　ＧＰ方案（４６例）化学治疗［顺铂（ＤＤＰ）７５ｍｇ／ｍ　，分３天，吉　西他滨（ＧＥＭ）１０００ｍｇ／ｍ　，ｄ　］，行４—６周期；每２周期进　行１次疗效评价；治疗后均查血常规、血生化、心电图、腹部　超声及肺ＣＴ等肿瘤病灶影像学检查进行一次客观疗效评价　并按时随访，或出现新的症状及原有症状加重时，随时评价。　１．５疗效和毒副反应评价　根据ＲＥＣＩＳＴ标准近期疗效，分别为完全缓解（ＣＲ）、部　分缓解（ＰＲ）、疾病稳定（ＳＤ）和疾病进展（ＰＤ），以ＣＲ＋ＰＲ　为有效率（ＲＲ），ＣＲ＋ＰＲ＋ｓＤ为疾病控制率（ＤＣＲ）。毒副　反应评价按照世界卫生组织（ＷＨＯ）抗癌药物毒副反应分为　０一ＩＶ度。全部患者在治疗前后均进行计算机体层摄影　（ＣＴ）、血常规、肝肾功能、心电图等检查。临床症状评价采　用治疗前后患者的自我评价。且于服药前和服药后４周进　行ＥＣＯＧ评分。肿瘤无进展生存时间的定义为：从服用开始　直至肿瘤进展、失访或死亡的时间。随访截止日期为２０１１　年６月２０日。　１．６统计学方法　采用ＳＰＳＳ　１３．０软件包进行统计处理，根据资料类型进　行秩和检验或）（　检验，相关分析。　２结果　２．１　ＥＧＦＲ基因突变情况　６０例晚期非小细胞肺癌患者中，１８例（３０．００％）有ＥＧ—　ＦＲ基因突变，其中第１８外显子上发生突变０例，第１９外显　子上发生突变１２例，第２０外显子上发生突变０例，第２１外　显子上发生突变６例。１２例为１９外显子的缺失突变，其突　变部位为２２３６—２２５０ｄｅｌ和２２３９—２２５３ｄｅｌ，前者导致氨基酸　Ｅ７４６一Ａ７５０缺失，后者导致Ｌ７４７一Ｔ－／５１氨基酸缺失（图　１）；另外６例为２１外显子的点突变，其突变部位为２５７３位　Ｇ—Ｔ碱基替换，导致相应密码子由编码亮氨酸变为精氨酸　（Ｌ８５８Ｒ），所有突变均为杂合型（见图２）；未检测出１８外显　・３３２・　刘　宁，等　非小细胞肺癌ＥＧＦＲ基因突变及与疗效的相关性研究　子和２０外显子的突变。腺癌、无吸烟史和女性患者ＥＧＦＲ　基因突变率较高，分别为３６．８９％、５０．００％和５７．１４％。　Ｃ　Ａ　Ｇ　ＡＡ　ＧＧＴ　Ｇ　Ａ　Ｇ　Ａ　Ａ　Ｇ：Ｔ　ＡＡＡＡＴ　Ｔ　Ｃ　Ｃ　Ｃ　ＧＴ　Ｃ　ＧＣ　Ｔ　ＡＴ　ＣＡ　Ａ　Ｇ　Ｇ：Ａ　Ｔ　Ｔ　ＡＡ　ＧＡ　ＧＡＡ　ＧＣＡ　Ａ　Ｃ　Ａ　Ｔ　Ｃ　Ｔ　Ｃ　Ｃ　ＧＡ　Ａ　Ａ　ＧＣ　ＣＡ　ＡＣＡ　Ａ　ＧＧ　ＡＡＡＴ　Ｃ　Ｃ　Ｔ　Ｃ　Ｃ　Ａ　Ｇ　Ａ　Ａ　Ｇ　Ｇ　Ｇ　Ａ　Ｇ　Ａ　Ａ　Ａ　Ｇ　Ｔ　Ｔ　ＡＡ　Ａ　ＡＴ　Ｔ　Ｃ　Ｃ　Ｃ　ＧＴ　Ｃ　ＧＣ　Ｔ　ＡＴ　Ｃ　Ａ　Ａ　Ｇ　Ｇ　Ａ　ＡＴ　Ｔ　Ａ　Ａ　Ｇ　Ａ　Ｇ　Ａ　Ａ　Ｇｃ　Ａ　ＡＣ　Ａ：ＣＴ　Ｃ　Ｃ　Ｇ　Ａ　ＡＡ　ＧＣ　Ｃ　Ａ　Ａ　Ｃ　Ａ　Ａ　ＣＧ　０　Ｏ　Ｔ　３　Ｆ　Ｔ　３　０Ａ３　Ｆ　３　Ｆ　Ｔ　０　Ａ　Ａ　Ｆ　Ｆ　Ｔ　ＴＡ　Ａ　Ｏ　０　０Ａ０　３０　Ａ　Ｔ　Ａ　０　１　Ｔ］３　Ｔ　Ｔ　Ａ　Ａ　Ｔ　Ｔ　３　ｒ　０　Ｔ　Ｔ　００　Ｔ　Ｔ０　Ｔ　０Ａ　０　０　０　ｒ｜ｌ　Ｉ　∞０　Ｉ　１　０【　１　１０　３　图１　ＥＧＦＲ外显子１９突变特征　Ｆｉｇ．１　ＥＧＦＲ　ｍｕｔａｔｉｏｎ：Ｅｘｏｎ　１９　ｄｅｌｅｔｉｏｎ　Ｅ７４６一Ａ７５０　Ｇ　Ａ　Ａ　Ａ　ＡＣ　Ａ　Ｃ　Ｃ　Ｇ　Ｃ　Ａ　Ｇ　Ｃ　Ａ　Ｔ　Ｇ　Ｔ　Ｃ　Ａ　Ａ　Ｇ　ＡＴ　Ｃ　Ａ　Ｃ　Ａ　Ｇ　Ａ　Ｔ　Ｔ　Ｔ　Ｔ　Ｇ　Ｇ　Ｇ　Ｃ　Ｇ　Ｇ　Ｇ　Ｃ　ＣＡ　Ａ　Ａ　Ｃ　Ｔ　Ｇ　Ｃ　Ｔ　Ｇ　Ｇ　Ｇ　Ｔ　Ｇ　Ｃ　Ｇ　Ｇ　Ａ　ＡＧ　Ａ　Ｇ　Ａ　Ａ　Ａ　Ｇ　图２　ＥＧＦＲ外显子２１突变特征　Ｆｉｇ．２　ＥＧＦＲ　ｍｕｔａｔｉｏｎ：Ｅｘｏｎ　２１　ｓｕｂｔｉｔｕｔｉｏｎ　Ｇ—Ｔ（２５７３）Ｌ８５８Ｒ　２．２　ＥＧＦＲ突变型和野生型的疗效和毒副反应　存在基因突变。该突变导致ＥＧＦＲ基因上ＡＴＰ结合位点的　全组６０例均可评价疗效，１４例ＥＧＦＲ突变阳性患者Ｅｌ　服吉非替尼组，完全缓解（ＣＲ）１例，部分缓解（ＰＲ）１０　例，疾病稳定（ＳＤ）２例和疾病进展（ＰＤ）１例，客观有　效率为７８．５７％，疾病控制率为９２．８５％，４例ＥＧＦＲ突变阳　性患者ＧＰ方案化疗组，完全缓解（ＣＲ）０例，部分缓解　（ＰＲ）２例，疾病稳定（ｓＤ）２例和疾病进展（ＰＤ）０例，　缺口，该位点正是ＴＫＩ的结合位点。ＥＧＦＲ—ＴＫＩ通过与ＡＴＰ　竞争ＥＧＦＲ胞内区激酶催化位点，阻断ＥＧＦＲ激酶活性。吉　非替尼（Ｇｅｆｉｔｉｎｉｂ，ＩｒｅｓｓａＴＭ）是一种特异性的ＥＧＦＲ酪氨酸激　酶抑制剂，通过竞争性地抑制ＡＴＰ与受体胞内区结合，从而　抑制酪氨酸激酶活化，阻断ＥＧＦＲ的传导通路，达到抗肿瘤　治疗的目的。　表３　ＥＧＦＲ突变型和野生型的主要毒副反应Ｕ　Ｔａｂ．３　Ｔｈｅ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｔｏｘｉｃｉｔｙ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ＥＧＦＲ　ｍｕｔａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｗｉｌｄ　【ｙｐｅ　ｎ　客观有效率为５０．００％；４２例ＥＧＦＲ突变阴性患者ＧＰ化疗　组中，客观有效率为３８．１０％。毒副反应：吉非替尼组常见为　皮疹，主要发生在头面部和胸背部，多为Ｉ～Ⅱ度，ＧＰ方案　化疗组主要为骨髓抑制、胃肠道反应和脱发。所有患者均可　评价毒副反应。见表２—３。　表２　ＥＧＦＲ突变型和野生型的疗效ｎ　Ｔａｂ．２　Ｔｈｅ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｅｆｆｅｃｔ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ＥＧＦＲ　ｍｕｔａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｗｉｌｄ　ｔｙｐｅ　ｎ　３讨论　肺癌是常见的恶性肿瘤之一，死亡率居恶性肿瘤之首，　ＥＧＦＲ突变检测的方法多种多样，但是目前，最常用的检　测基因突变的方法为ＰＣＲ扩增外显子进行基因测序，ＤＮＡ　其中ＮＳＣＬＣ的发病率最高。传统的含铂双药化疗在ＮＳＣＬＣ　一线治疗领域中已达到了其疗效平台，不管采用何种化疗方　测序法是进行ＥＧＦＲ突变检测的可靠方法，也是使用最多的　方法，它不仅能检测突变，而且能确定突变的位置，被认为是　突变检测的金标准　。　案，缓解率为１５％一３６％，总生存期（ｏｖｅｒａｌｌ　ｓｕｒｖｉｖａｌ，ＯＳ）一　般为８—１０个月，一年生存率通常不超过３０％一４０％…。因　此，晚期ＮＳＣＬＣ的一线治疗模式转变势在必行。　体外体内实验均证实，有如下４个突变最影响ＴＫＩ药物　治疗的敏感性：１８外显子（Ｇ７１９Ａ／Ｃ）、２１外显子（Ｌ８５８Ｒ和　人类表皮生长因子受体家族（ｅｐｉｄｅｒｍａｌ　ｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒ　ｒｅ—　ｃｅｐｔｏｒ　ｆａｍｉｌｙ，ＥＧＦＲ家族）属于酪氨酸激酶受体家族，其酪氨　酸激酶活性在调节细胞增殖及分化中起着至关重要的作用。　异常的ＥＧＦＲ活化能够促进肿瘤细胞的增殖、迁移、分化、血　管新生，并且能够抑制肿瘤细胞的凋亡。２００４年，Ｌｙｎｃｈ　等　均报道发现在ＥＧＦＲ基因ＴＫ区域（外显子１８—２３）　Ｌ８６１Ｑ）和１９外显子内的缺失。其他位点的突变则可能与　ＴＫＩ治疗的敏感性相关性不大　。这些基因突变者在东亚　人群、女性、不吸烟的腺癌患者中多见，以上的表型特点已经　作为预测肺癌患者对ＴＫＩ药物治疗的敏感性的临床标准。　本研究中，６０例肺癌组织中，共检测到１８例患者的ＥＧＦＲ基　现代肿瘤医学２０１３年０２月　第２１卷第２期　ＭＯＤＥＲＮ　０ＮＣ０Ｌ０ＧＹ，Ｆｅｂ．２０１３，ＶＯＬ．２１，ＮＯ．０２　・３３３・　因发生突变，分别位于ｌ９号外显子和２１号外显子上（１２、６　例，３０．００％），与上述结果相同。１８例发生突变的患者中，有　１２例为１９外显子的缺失突变，其突变部位为２２３６—２２５０ｄｅｌ　［６］　Ｎｏｍｏｔｏ　Ｋ，Ｔｓｕｔａ　Ｋ，Ｔａｋａｎｏ　Ｔ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ＥＧＦＲ　ｍｕｔａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ａｒｅｈｉｖｅｄ　ｃｙｔｏｌｏｇｉｃ　ｓｐｅｃｉｍｅｎｓ　ｏｆ　ｎｏｎ—－ｓｍａｌｌ　ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ　ｕ・－　ｓｉｎｇ　ｈｉｓｈ　ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ　ｍｅｌｔｉｎｇ　ａｎａｌｙｓ　ｉｓ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｐａｔｈｏｌ，２００６，　１２６（４）：６０８—６１５．　和２２３９—２２５３ｄｅｌ，另外６例为２１号外显子上的替代突变　（Ｌ８５８Ｒ）。本研究结果显示，突变发生的部位和特征与文献　报道ｎ　］一致，但本研究未发现外显子１８和外显子２０的　突变。腺癌、无吸烟史和女性患者ＥＧＦＲ基因突变率较高，　分别为３６．８９％、５Ｏ．０Ｏ％和５７．１４％。　［７］Ｊａｎｎｅ　ＰＡ，Ｂｏｒｒａｓ　ＡＭ，Ｋｕａｎｇ　Ｙ，ｅｔ　１ａ．Ａ　ｒａｐｉｄ　ｎｄ　ａｓｅｎｓｉｔｉｖｅ　ｅｎｚｙ—　ｍａｔｉｃ　ｍｅ￣ｏｄ　ｆｏｒ　ｅｐｉｄｅｒｍａｌ　ｇｒｏｗｔｈ　ｆａｃｔｏｒ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｍｕｔａｔｉｏｎ　ｓｃｒｅｅｎ－　ｉｎｇ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｃａｎｃｅｒ　Ｒｅｓ，２００６，１２（３　Ｐｔ　１）：７５１—７５８．　［８］Ｅｂｅｒｈａｒｄ　ＤＡ，Ｊｏｈｎｓｏｎ　ＢＥ，Ａｍｌｅｒ　ＬＣ，ｅｔ　ａ１．Ｍｕｔａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｐｉ－　ｄｅｒｍａｌ　ｇｒｏｗｔｈ　ｆａｃｔｏｒ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｎｄ　ｉａｎ　ＫＲＡＳ　ａｒｅ　ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ　ａｎｄ　ｐｍｇ—　ｎｏｓｔｉｃ　ｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ　ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｎｏｎ—ｓｍａｌｌ　ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ　ｔｒｅａｔｅｄ　许多临床试验已经证明了ＥＧＦＲ基因突变与ＴＫＩ药物　治疗之间的相关性，有基因突变患者的有效率高达８０％，而　ｗｉｔｈ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ａｌｏｎｅ　ａｎｄ　ｉｎ　ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｅｒｌｏｔｉｎｉｂ［Ｊ］．Ｊ　ＥＧＦＲ野生型患者中的有效率不足１０％，而且，与野生型患　者相比，有基因突变的患者接受ＴＫＩ后疾病进展时间和总体　生存时间都显著延长；不仅如此，与野生型ＥＧＦＲ的患者相　比较，单独应用化疗时具有ＥＧＦＲ突变的患者有更长的生存　时问　ｔｓ］。在本研究中发现ＥＧＦＲ突变的患者无论行ＴＫＩ靶　向治疗或行化疗在有效率上均高于野生型ＥＧＦＲ的患者　（７８．５７％ｖｓ　３８．１０％及５０．００％ｖｓ　３８．１０％，尸均＜０．０５）。　这和ＩＰＡＳＳ研究、欧洲的ＥＵＲＴＡＣ及中国的ＯＰＴＩＭＡＬ　等研究结果是一致的。本研究亦发现ＴＫＩ治疗组在治疗的　毒副反应上，大多数患者均能耐受，而且生活质量要优于化　疗组。　综上所述，本研究表明，依据临床特征、肿瘤病理类型和　分子标志物进行治疗决策的个体化治疗模式为晚期ＮＳＣＬＣ　的一线治疗开创了一个全新的局面，可以有效提高患者的疾　病缓解率，而根据分子标志物选择化疗方案同样是晚期　ＮＳＣＬＣ一线个体化治疗的有效策略。　【参考文献】　［１］　Ｓｃｈｉｌｌｅｒ　ＪＨ，Ｈａｒｒｉｎ￣ｏｎ　Ｄ，Ｂｅｌａｎｉ　ＣＰ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｆｏｕｒ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ｒｅｇｉｍｅｎｓ　ｆｏｒ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｎｏｎ—ｓｍａｌｌ—ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｅ—　ｅｒ［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｓｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，２００２，３４６（２）：９２—９８．　［２］Ｂｅｎｃａｒｄｉｎｏ　Ｋ，Ｍａｎｚｏｎｉ　Ｍ，Ｄｅｌｆａｎｔｉ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｅｐｉｄｅｒｍａｌ　ｇｒｏｗｔｈ　ｆａｃ—　ｔｏｒ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｔｙｒｏｓｉｎｅ　ｋｉｎａｓｅ　ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｎｏｎ—　ｓｍａｌｌ—ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ：ｒｅｓｕｌｔｓ　ａｎｄ　ｏｐｅｎ　ｉｓｓｕｅｓ［Ｊ］．Ｉｎｔｅｒｎ　Ｅｍｅｒｇ　Ｍｅｄ，２００７，２（１）：３—１２．　［３］　Ｇｅｔｔｉｎｇｅｒ　Ｓ．Ｔａｒｇｅｔｅｄ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｎｏｎ—ｓｍａｌｌ—ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｓｅｍｉｎ　Ｒｅｓｐｉｒ　Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２００８，２９（３）：２９１—３０１．　［４］Ｌｙｎｃｈ　ＴＪ，ＢｅｌｌＤＷ，Ｓｏｒｄｅｌｌａ　Ｒ，ｅｔ　１ａ．Ａｃｔｉｖａｔｉｎｇ　ｍｕｔａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｐ－　ｉｄｅｒｍａｌ　ｇｒｏｗ　ｆａｃｔｏｒ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｕｎｄｅｒｌｙｉｎｇ　ｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓ　ｏｆ　ｎｏｎ—　ｓｍａｌｌ　ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ　ｔｏ　ｇｅｆｉｔｉｎｉｂ［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，２００４，３５０　（２１）：２１２９—２１３９．　［５］Ｐａｅｚ　ＪＧ，Ｊｎｎｅ　ＰＡ，Ｌｅｅ　ＪＣ，ｅｔ　ａ１．ＥＧＦＲ　ｍｕｔａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ：　ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｔｏ　ｇｅｆｉｔｉｎｉｂ　ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｓｃｉｅｎｃｅ，　２００４，３０４（５６７６）：１４９７—１５００．　Ｃｌｉｎ　Ｏｎｃｏｌ，２００５，２３（２５）：５９００—５９０９．　［９］　Ｒｉｚｖｉ　ＮＡ，Ｒｕｓｃｈ　Ｖ，Ｐａｏ　Ｗ，ｅｔ　ａ１．Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ｐｒｅｄｉｃｔ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ：ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｔｉｒａｌ　ｃｏｒｒｅｌａｔｉｎｇ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｔｏ　ｔｈｅ　ＥＧ—　ＦＲ　ｔｙｒｏｓｉｎｅ　ｋｉｎａｓｅ　ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ　ｇｅｆｉｔｉｎｉｂ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｐｒｅｓｅｎｃｅ　ｏｆ　ｓｅｎｓｉｔｉ－　ｚｉｎｇ　ｍｕｔａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｙｒｏｓｉｎｅ　ｂｉｎｄｉｎｇ　ｄｏｍａｉｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ＥＧＦＲ　ｇｅｎｅ　［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｃａｎｃｅｒ　Ｒｅｓ，２０１１，１７（１０）：３５００—３５０６．　［１０］Ｓｈａｒｍａ　ＳＶ，Ｂｅｌｌ　ＤＷ，Ｓｅｔｔｌｅｍａｎ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｅｐｉｄｅｒｍａｌ　ｇｒｏｗｔｈ　ｆａｃｔｏｒ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｍｕｔａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｎａｔ　Ｒｅｖ　Ｃａｎｃｅｒ，２００７，７　（３）：１６９—１８１．　［１１］Ｈａｔｒ　ＳＷ，Ｊｅｏｎ　ＹＫ，Ｌｅｅ　ＫＨ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｔｒｏｎｌ　ＣＡ　ｄｉｎｕｃｌｅｏｔｉｄｅ　ｒｅｐｅａｔｓ　ｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｓｍ　ａｎｄ　ｍｕｔａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｅｐｉｄｅｒｍａｌ　ｇｒｏｗｔｈ　ｆａｃｔｏｒ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｎａｄ　ｇｅｆｉｔｉｎｉｂ　ｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓ　ｉｎ　ｎｏｎ—ｓｍａｌｌ　ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．　Ｐｈａｒｍａｃｏｇｅｎｅｔ　Ｇｅｎｏｍｉｃｓ，２００７，１７（５）：３１３—３１９．　［１２］　Ｍａｒｃｈｅｔｔｉ　Ａ，Ｍａｒｔｅｌｌａ　Ｃ，Ｆｅｌｉｃｉｏｎｉ　Ｌ，ｅｔ　ａ１．ＥＧＦＲ　ｍｕｔａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｎｏｎ—　ｓｍａｌｌ　ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ：ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ａ　ｌａｒｇｅ　ｓｅｒｉｅｓ　ｏｆ　ｃａｓｅｓ　ａｎｄ　ｄｅ－　ｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ａ　ｒａｐｉｄ　ａｎｄ　ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ　ｍｅｔｈｏｄ　ｆｏｒ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　ｗｉｔｈ　ｐｏｔｅｎｔｉｌａ　ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｏｎ　ｐｈａｍｒａｃｏｌｏｇｉｃ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｏｎｃｏｌ，２００５，２３（４）：８５７—８６５，　［１３］Ｍｏｋ　ＴＳ，Ｗｕ　ＹＬ，Ｔｈｏｎｇｐｒａｓｅｒｔ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｇｅｆｉｔｉｎｉｂ　ｏｒ　ｃａｒｂｏｐｌａｔｉｎ　ｐａ—　ｃｌｉｔａｘｅｌ　ｉｎ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，２００９，　３６１（１Ｏ）：９４７—９５７．　［１４］　Ｆｕｋｕｏｋａ　Ｍ，Ｗｕ　ＹＬ，Ｔｈｏｎｇｐｒａｓｅｒｔ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｂｉｏｍａｒｋｅｒ　ａｎａｌｙｓｅｓ　ａｎｄ　ｉｆｎａｌ　ｏｖｅｒｌａｌ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｆｒｏｍ　ａ　ｐｈａｓｅⅢ．ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ．ｏｐｅｎ—　ｌａｂｅｌ，ｆｉｒｓｔ—ｌｉｎｅ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｇｅｆｉｔｉｎｉｂ　ｖｅｒｓｕｓ　ｃａｒｂｏｐｌａｔｉｎ／ｐａｅｌｉｔａｘｅｌ　ｉｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌｌｙ　ｓｅｌｅｃｔｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｎｏｎ—－ｓｍａｌｌ——ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒｉｎ　Ａｓｉａ（ＩＰＡＳＳ）［Ｊ］．Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｏｎｃｏｌ，２０１１，２９（２１）：２８６６　—２８７４．　［１５］Ｚｈｏｕ　Ｃ，Ｗｕ　ＹＬ，Ｃｈｅｎ　Ｇ，ｅｔ　１ａ．Ｅｒｌｏｔｉｎｉｂ　ｖｅｓｒｕｓ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ａｓ　ｉｆｓｒｔ—ｌｉｎｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ＥＧＦＲ　ｍｕｔａｔｉｏｎ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｎｏｎ—ｓｍａｌｌ—ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ（ＯＰＴＩＭＡＬ，ＣＴＯＮＧ一　０８０２）：ａ　ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅ，ｏｐｅｎ—ｌａｂｅｌ，ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ，ｐｈａｓｅ　３　ｓｔｕｄｙ　［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ　Ｏｎｃｏｌ，２０１１，１２（８）：７３５—７４２．　（编校：张西敏）