姓名 职称 身份证号码 拟执业机构名称 性别 学历 机构登记号 医疗机构地址 拟执业医疗机构核准科目 我单位聘用 在 科从事 岗位工作. 聘期 年, 自 年 月 日起至 年 月 日止. 法定代表人签字： 单位盖章 年 月 日 注：本表由执业机构用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰.
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