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2010年乡镇卫生院（所）目标责任制考核评分标准
编号 一 1 2 3 考核内容 医 疗 业 务 成立急救专班，人员配备合理，院内急会诊10分钟内到位。 建立门诊登记薄，登记完整、规范 落实《病历书写规范》和《处方管理办法》,甲级病历>80%，无丙级病历,门诊处方合格率>95%, 制订培训计划,合理安排人员进修学习,培养学科带头人,院内业务学习全年不得少于6次.完成上级指定的培训任务 严格遵守麻醉药品和精神药品管理法律法规，规范使用麻醉药品和精神药品 制订医疗质量管理实施方案，每月开展医疗质量检查,落实奖惩措施 制订医疗安全管理制度,与医务人员签订医疗安全责任书,对医疗差错、纠纷进行登记、讨论分析并上报，落实责任追究制度。 医疗安全 ①急救室设臵合理，有急救常规操作规程和规章制度②有抢救记录和转诊记录，③急救药分值 230 5 5 评分标准 无急救专班不得分，配备不合理扣2分，急会诊不及时扣3分 实得分 现场抽查，无登记薄不得分，登记不规范每处扣0.5分 抽查归档病历10份,甲级病历每下降1%扣2分，一份丙级病历扣10分，抽查40 现架病历5份，病历书写一处不符合规范扣0.5分,抽查门诊处方50张,合格率每下降1%扣1分 15 查计划、笔记、考试试卷、签到记录，培训每少一次扣2.5分,资料不全每处扣1分,未落实上级指定的培训任务一次扣5分. 未落实“五专”管理扣5分，不规范扣2分，麻醉药品处方不规范一处扣1分，癌症患者使用麻醉药未建档案扣5分，资料不齐缺一项扣1分，相关人员不熟悉法律法规一人扣1分 4 5 6 7 5 15 查资料，无方案扣5分,检查每少一次扣1分 ,奖惩措施未落实扣5分 10 查资料，无制度和责任书各扣2.5分,对差错、纠纷未登记扣2分，未讨论扣2分,未报告扣1分，责任追究未落实一次扣2分 8 9
经医学会鉴定为医疗事故的，二级以上单位负主要责任的一起扣5分，三级以25 下一起扣3分；医疗纠纷个案赔偿每1万元扣1分；赔偿总额如超过全年业务收入的1%，每超过1万元扣4分。 查急救室及各项资料，现场抽考值班医师、护士，考核急救知识和技能,一项10 不符合要求扣2分，发现过期失效药品扣5分 1
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 二 品管理规范，数量不少于10种，无过期失效药品④急救器械保持备用状态⑤医护人员胜任急诊抢救工作。 有健全的护理管理制度及各级护理人员职责，严格执行各种护理制度，履行职责。 各项护理文书书写完整、规范,合格率>85% 病区管理：观察室、病房清洁，床单整齐，被褥干净并定期更换 手术室有手术室工作制度,急救设备处于应急状态,严格无菌操作规程，有菌、无菌物品分开放臵，物品、空气定期消毒 有院感领导小组,成员分工明确，配备院感兼职人员,制订院感管理制度及控制院内感染实施方案，每月进行一次评价 院感基本知识的知晓率100﹪ 成立护理质量管理小组，每月对全院护理质量进行指导、检查、提出改进措施，并将结果及时反馈。 供应室设臵合理，流程符合要求，有供应室工作制度和工作人员职责，配备有专业知识的工作人员。无菌物品专柜存放，无不合格的灭菌物品。 化验室一人一巾一针一管，废弃标本作无害化处理。 医疗废物的回收处理按《医疗废物管理条例》执行。 查阅资料，随机抽考护理人员，无制度及制度未落实各扣5分，一处不完善扣1分，未履行职责扣5分。 10 抽查10份病历，合格率<85%，每下降1%扣2分 10 5 查看现场，一项不合要求扣5分 查资料，无资料不得分，现场查看一处未落实扣3分 15 20 查资料，无组织不得分，分工不明确扣2分，无兼职人员扣2分,无制度、无方案不得分，无评价不得分，缺一次扣1分 10 查资料、查现场，未落实不得分 10 查资料，无组织不得分，未落实不得分，缺一次扣1分。 10 设臵流程不符合要求不得分；无制度不得分；工作人员无专业知识不得分；无菌物品专柜有不合格物品不得分。 废弃标本未作无害化处理不得分，现场查看一处未按要求执行扣1分 一处未按要求执行扣1分 5 5 160 5 疾病预防控制 一、 1、组织健全，人员配备合理，建立目标管理责任组织 制，年初有计划，半年、年终有总结并上报 人员按局文件到位，差1人扣1分，无领导分管扣1分，院方与防保组未签订目标管 理责任书扣2分，无计划、无半年、年终总结各扣1分，一项未上报扣1分 2 管理 2、全年刊办疾控宣传专栏不少于4期 (10分） 3、资料齐全、整理成册、分类归档，各项报表及时 1、疫情报告管理组织与制度 2、疫情网络报告人员稳定、网络畅通、专机专用 3、疫情报告知识掌握情况 二、疫4、门诊日志和疫情登记 情报 告与 管理5、目标疾病监测报表及送检 （30分） 6、传染病疫情报告、疫情卡片填写规范，报告及时，保存完整 7、肠道门诊管理，做到“五专”，检索率达到20%以上 8、疫情值班记录完整 1、常规免疫，维持一年六次以上运转，辖区计划疫苗单项实际接种率≥95%，适龄儿童建卡率100%，建证率98% 三、免2、加强乙肝疫苗接种管理，新生儿乙肝疫苗疫预防（45及时接种率≥85%，疫苗、帐目相符 分） 3、接种门诊（点）规范化建设
2 3 2 2 3 查文字资料、宣传稿件、图片，每少一期扣0.5分 一项不符合要求扣1分 无组织、制度各扣1分，无自查记录和处理结果各扣0.5分 看现场，一项不符合要求扣0.5分 询问医师、疾控人员1-3名，知道传染病种类、突发疫情报告方式和时限得2分，掌握“不明原因肺炎”病例定义得1分。 无门诊日志不得分，项目不全，缺一项扣0.5分，一科无疫情登记扣1分，项7 目不全，缺一项扣0.5分，疫情漏报一例扣1分 查报表缺一份扣1分，迟报一次扣0.5分。AFP、麻疹、流脑、乙脑，15岁以4 下乙肝、新生儿破伤风等目标疾病按规定上报、送检，发现一例未报告、送检 扣2分，迟报扣0.5分。 漏报一例扣0.5分，缺报一次扣0.5分，抽查疫情网络报告10例，或卡片107 张互相核对，未及时报告1例扣1分，每缺一项扣0.5分，错报一次扣0.5分，无卡片或未整理归档扣1分 查登记和检索记录，未开设肠道门诊扣3分，“五专”不全各扣0.5分，登记不3 全、漏登各扣0.5分，未检索或检索率未达要求扣0.5分 2 查值班记录；无记录不得分，记录不全一项扣0.5分 计划疫苗接种运转有小结、报表，缺报一次扣1分，计划单项接种率未达标、8 缺DT加强数据各扣1分；查10名儿童接种率每下降10%扣1分；接种证不符合要求1分。 查出生数，核对接种人数，与疫苗领取和库存数不符者扣1分；抽查10名新3 生儿，24小时内及时接种率未达标扣0.5分；无接种登记、报表及管理制度各扣0.5分，接种卡填写缺一项各扣0.5分 标志醒目,免疫程序、工作职责、收费标准、疫苗种类上墙，用房面积≥40M，接种15 台5个以上，一项未达标扣1分；接种人员一人无资格证扣1分；无冷藏、消毒、急救药械，各扣1分；未开展冷链系统温度监测扣1分；无疫苗帐目扣1分 3
2 4、制定预防接种安全管理制度和一次性注射器输液器使用后毁形、消毒、回收制度 5、加强儿童接种信息系统管理，开展辖区内常住、流动儿童主动搜索每月一次 6、加强群体性预防接种管理和免疫接种异常反应的报告，做好接种登记 四、生物1、规范疫苗及相关生物制品购销渠道 制品管理（15分） 查制度，缺一项扣0.5分，未按要求毁形、消毒、回收、登记各扣0.5分。无回收单不得分 人员固定、专机专用、网络畅通，一项未达要求扣1分，搜索每少一次扣110 分，数据未及时上传一次扣1分 违规开展群体性接种不得分，发现预防接种疑似异常反应，及时上报 ，1例5 未报告扣1分，疫苗接种登记不全一项扣0.5分 4 10 预防性生物制品由县CDC统一购销，违者不得分 5 5 无制度扣1分，无一类、二类疫苗进出帐目和设备档案分别扣3分、2分,设备运转不正常扣2分 2、建立疫苗信息管理平台，预防性生物制品、冷链设备管理制度，冷链设备正常运转 五、艾1、开展艾滋病防治知识宣传培训 滋病2、性病患者须采血监测，标本送检及时 防治 （153配合做好感染者管理及关怀帮助工作 分） 4、配合县CDC进行主动监测 六、结1、及时转诊结核病人，配合县CDC做好结核核病防病人追踪管理 治（252、加强肺结核病人督导、访视，实行分级负分） 责督导治疗，落实督导管理费用 七、学1、学生健康体检率达95%，建卡、建档，按校卫生时上报工作报表 工作（102、儿童入托、入学查证、验证工作 分） 八、应有应急领导小组、工作专班和应急预案，应急处臵急事件报告处臵及时 10分 三 卫生法律法规贯彻执行情况
无计划、培训资料、发放无记录各扣1分，一村无固定标语扣1分，未张贴宣传画扣0.5分 5 性病未登记采血一例扣0.5分，标本不符合要求一例扣0.5分 2 不清楚基本情况不得分 3 查县CDC资料，未落实酌情扣分 10 发现1例未转诊扣2分 15 5 5 记录不全扣1分，督导访视少于4次，每次扣1分，经费未落实扣5分 体检率每下降1%扣0.5分，发现1人未建档建卡扣0.5分，未上报工作报表 扣1分， 迟报扣0.5分 一所学校或幼儿园未开展扣2分，发现1人未按规定补证（种）扣0.5分，未及时上报报表扣1分 10 查文件、记录，一项不符扣2分 35 4
1 2 3 4 四 1 2 辖区内医护人员凭证执业，无非卫生技术人员从事卫生技术工作,职工无非法执业行为 辖区内医疗机构凭证执业,及时校验 每年至少有一次消毒监测报告 每年至少有一次放射防护监测报告 基层卫生 村卫生室面积、设臵、设备、药品符合 《湖北省村卫生室建设标准》 卫生院组织开展乡村医生培训，每年至少4次,半年、年终进行综合考核 10 10 5 10 35 发现一人无证执业或一名非卫生技术人员从事卫生技术工作扣3分,发现一起非法执业行为扣3分 发现一家无《医疗机构执业许可证》扣10分，未及时校验发现一家扣5分。 无消毒监测报告不得分 无放射防护监测报告不得分 10 看现场，一处不符合要求扣2.5分 10 查资料，无计划、签到、记录，缺一次扣1分，未考核缺一次扣3分 10 3 村卫生室实行一体化管理 4 五 1 2 3 4 5 财务统一管理，药品统一购进，人员统一聘任，业务统一安排，机构统一设臵，一项未达到扣1分，查资料，抽查2-4个村。 卫生室承担辖区内公共卫生服务 5 疾控及妇幼保健工作未落实各扣2.5分，落实不到位酌情扣分 妇幼保健 100 按时参加会议培训，有计划、总结并及时上会议缺席每人次扣1分，无计划总结扣2分，村级妇保工作会议每少1次扣1报，每季度召开一次村级保健工作例会，乡5 分，会议记录不全扣1分，村级保健员不了解本村情况扣2分，乡（镇）保健级保健员每月下村至少10天 员下村每少1天扣0.1分。 规范出生医学证明发放,配合做好托幼机构违规办证每例扣2分，发证登记不规范扣1分,托幼机构发证、老师检查率每5 监管发证、老师体检率达100% 率每降10%各扣0.5分。 查资料，抽查两个村。孕产妇建册每漏登一例扣1分，发现孕产妇未发放保健孕产妇保健管理建册,产前检查与产后访视手册每例扣1分,孕产妇产前检查无记录未评分各扣1分,发现非法接生扣5率90%以上，《孕产妇保健手册》发放率100%，45 分，未开展高危孕产妇监测管理一例扣2分、一例未转诊扣10分，因截留高及时转诊高危孕产妇 危孕产妇导致产妇死亡的不得分，分数不够的倒扣。 儿童保健管理建册，落实3.2.1体检,体检率查管理册,抽查两个村,登记不规范扣2分，儿童建册每漏登一例扣1分,体检达80%。新生儿疾病筛查和听力筛查告知率达15 率每降1%扣0.5分。发现一例未告知筛查扣1分,筛查率每低10%扣5分. 100%,筛查率达50% 做好孕妇HIV监测,检测率达100%，标本符合发现一例孕妇未采血监测扣5分，表卡填写不规范一处扣0.5分,标本不符合要求并及时送检,表、卡填写准确,对HIV阳15 要求每一份扣1分,未开展孕情监测每少一次扣5分. 性育龄妇女每季度开展一次孕情监测 5
按规定程序实施农村孕产妇住院分娩补助项目，各项资料齐全，登记规范完整 及时准确上报各类报表、卡片，各类资料齐7 全，分类归档，整理成册 六 卫生财务 （一） 经济指标 6 1 2 3 4 5 收入结余率（不含专款），一、二、三类卫生院（所）分别不低于6%、5%、4% 经费自给率（业务收入除以业务支出） 可控费用率 10 查资料，1人资料不齐扣1分，登记不规范扣1分，有弄虚作假的不得分。 缺报一次扣2分，迟报一次扣1分，一项不准确扣0.5分，资料不规范扣0.5 分，未装订成册扣1分。 270 210 5 50 未达到上述指标的按实际比率计算得分，出现亏损的不得分。 30 30 自给率＜1不得分，1≤自给率＜1.03得10分,1.03≤自给率＜1.06得20分, 自给率≥1.06得30分 可控费用率高于或等于上年同期不得分，低于上年同期1%及以内得10分，低于上年同期2%及以内得20分，低于上年同期3%及以内得30分。 培训支出占职教基金提取数和转入数的40%—60%得10分，61%—79%得15分，80%以上得20分，低于40%以下不得分， 提取修购基金进行基本建设或设备采购，使用额达20%—40%得10分，41%—60%得15分，60%以上得20分，低于30%不得分。 年业务收入达500万元以下的,比率不得超过3%；年业务收入达500～1000万元的，比率不得超过2.5%；年业务收入达1000万以上的,比率不得超过2%；疾控中心、卫监局比率不得超过6%。各单位比率超过规定比率1%不得分，比率超过1%以内按实际超率计算得分。 资产负债率下降5%及其以下的得10分，下降5%—15%得10分，下降16%—20%得15分，20%以上的得20分。 周转率低于或等于上年同期的不得分，高于上年同期一次以内得3分，高于2次以内得6分，高于3次以内得10分。 按照国家统一会计制度的规定和会计业务需要，设臵会计账簿。包括往来款项明细帐、药品物资材料明细账、银行存款和现金日记账、专款和其他辅助账。如缺一项扣1分。 要求设臵分布账、分类金额帐、卡片台帐、年终要有清理盘存，做到帐帐、帐6
人才培训（包括进修、学历教育、继续教育） 20 固定资产投入 20 6 招待费占业务收入比率 30 7 8 资产负债率 20 10 60 6 5 应收帐款周转率（业务收入除以应收医疗款和其他应收款） （二） 财务管理 1 2
会计帐簿 固定资产管理 3 收支管理 4 帐帐核对管理 5 材料物资管理 6 7 信息化管理 财务结算管理 8 9 设备采购和基建维修管理 会计档案 卡、帐物相符，出现盘亏未报告处理的，一项未做到扣1分。 要求财务科每月不定时对收费员进行2次盘存清理，要有盘存记录，未做到扣2分，发现有座支、挪用、贪污公款和出现帐外帐，虚收瞒支，对每月发生的10 收支财务未处理入帐，出现次月入帐的。未进行处理扣10分，收入日报表未逐项签字核对的，缺一项扣2分。 要求每月对往来款项、现金、银行、药品、固定资产明细帐做到日清月结，按6 月与会计中心核对并签章，做到每月上交银行对帐单，编制银行存款余额调节表报局会计中心主管会计。一项未做到扣1分。 购入药品材料要报采购计划，对购入的药品材料要及时开具验收入库单据，各科领用的药品材料及时开具调拨，做到日清月结，手续完备规范，保证帐物卡5 三相符；药房、药库每半年和年终要进行盘存清理。综上述一项未做到扣1分，出现盘亏不得分。 正常使用医院管理系统（收费、药房、药库、住院、院长查询、系统维护管理3 模块），缺一项扣0.5分 每月底要对医疗应收款及其他应收款进行财务清收并有清收记录，现金帐余额3 不得超过财务管理规定和核定标准，财务收支每月要在会议室上墙公告。一项未落实扣1分。 设备采购和基建维修必须事前先申报预算申请报告，报局批准同意后报会计中4 心备案，设备按招标手续办理，结算时，财务、后勤、内审要根据申请报告方能验收结算，未做到扣4分。 3 未按规定设立会计资料专柜进行档案登记管理或遗失资料的扣3分。 10 统计工作 11 七 1 招待费管理 新型农村合作医疗 参合患者补偿审核、结算及时准确 （1）配备专（兼）职统计病案管理人员，配臵统计办公室和微机等专业设备，未做到扣5分。 10 （2）统计病案原始资料收集、整理、汇总、归档、上报报表准确及时，统计台帐完整，未做到扣5分。 招待费报销必须要附院办用缮通知单，通知单上分管领导和经手人（证明人）5 要签字审批，未做到不得分。 50 10 以县合管办检查或受理记录为准，发现一人上访、投诉经查实一次扣3分 7 2 3 4 5 八 九 1 2 3 4 5 6 7 8 9
合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费、住院例均费用、目录外用药未超过核定指标 住院补偿公示到村，每半年一次 档案资料管理规范 门诊统筹管理规范 15 随机检查，发现一起违规扣1分，每超过核定指标5%扣5分 5 5 随机抽查，未公示扣5分 行风建设 其他 “两禁”工作落实，签订“两禁”责任书，警示标记明显，各种登记规范，无无证引产，对终止妊娠药物建立专帐。 计划生育管理 信访及综合治理 对季节性用工实行合同管理，与外出务工人员订立协议并收停薪保职金 工会、女工工作：每年至少召开一次职代会，按时缴纳会费，帮扶困难职工，开展关爱单亲母亲及爱心妈妈活动 红会工作 卫生宣传：及时完成卫生信息稿件 文书档案管理规范、保密，病历归档有专人管理、专柜放臵、登记规范 及时足额缴纳职工养老保险金 未专人专柜管理、未分类装订成册各扣2分，不规范酌情扣分 卫生室门诊补偿按月公示、门诊统筹基金未透支、门诊统筹覆盖率达到95%以 15 上，未达到一项扣5分 落实党风廉政建设责任制，开展医务公开，一项未落实扣5分，经查实医务人 20 员出现服务差、接受“红包”、“回扣”，一次扣5分，发生乱收费一次扣5分。 100 出现违反“两个严禁”规定的情况扣10分，未签订责任书扣5分，无警示标10 记扣5分，标记不明显不规范扣2分，登记不规范每处扣1分，终止妊娠药未建专帐扣5分。 单位与职工、辖区内流动人口未签订计划生育责任书扣3分，卡册未及时更新10 扣2分,“三查”每年3次，缺一次扣1分，出现一例计划外生育扣10分 干部职工发生集体上访扣5分，发生安全事件一起扣2分，发生治安刑事案件5 扣5分。 5 10 5 5 一项未落实扣2分，对不服管理人员未上报处理材料的扣3分 未召开职代会扣2分，未按时缴纳会费扣2分，未开展帮扶扣2分，未慰问单亲母亲扣2分，未设女职工示范岗扣2分 未及时上缴会费扣2.5分，未完成一报一刊订阅任务扣2.5分 每缺一篇扣一分，被各类报刊简报采用一篇另加2分 随机抽查卫生局下发的文件5份，每缺一份扣1分，未登记扣1分，未分类扣10 1分，如出现泄密事件不得分；病历归档管理一处不规范扣1分。 40 未及时缴纳扣20分，以年度计算未足额缴纳扣40分. 8
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