【目的】 掌握流行病学研究中疾病频率测量常用指标的概念、应用条件和具体计算方法。 【时间】 ３学时 【课题一】 问题1
表1-1 三年中每年发病率、期间患病率及年初时点患病率 年份 1985 1986 1987
露人口数。
发病率是反映某时期某病发生的概率，用于直接估计疾病危险性的指标，是病因学研究的主要指标。患病率是反映某时期某病的存在情况，反映某人群对某病的负担程度。
问题3 罹患率通常用于较小范围或短期间的流行。此病的病程较长，所以不适合用罹患率。
【课题二】
问题1 1999年该镇糖尿病的发病率=问题2 1999年该镇糖尿病的死亡=
200100%=%
(900010000)/2发病率(%)
期间患病率(%) 每年年初时点患病率(%)
问题2 分子：患病率指新旧病例数，发病率指新发病例数；分母：患病率指平均人口数，发病率指暴
35100%=%
(900010000)/2问题3 1999年该镇糖尿病的病死率=
35×100%=%
800200问题4 1999年1月1日该镇糖尿病的患病率=问题5 1999年该镇糖尿病的期间患病率=【课题三】 问题1 (1)197610万。
年
结
核
病
的
发
病
800×100%=% 9000800200×100%=%
(900010000)/2率=
360035000208500000×10万/10万=
（2）1976年1月1日活动性结核病的时点患病率=（3）1976年活动性结核病患病率=（4）1976年结核病死亡率=
45000，由于缺乏分母无法计算。
1月1日人口数45000360035000×10万/10万 =10万。
2085000004500 ×10万/10万。
2085000004500×10万/10万。
35000450003600867 （5）家庭内续发率=×10万/10万=10万。
51335343非家庭内续发率=×10万/10万= 10万。
89822问题2 （1）1976年结核病的发病率、患病率可表示结核病在该地的流行水平，与往年对比可得知结核病的变化情况，从而对评价防疫措施效果及制定进一步的控制计划提供依据。
（2）从其病死率，可了解该地结核病的医疗水平和诊断能力，对巩固优势，加强薄弱环节提供了依据。 （3）从家庭内外续发率可了解家庭在结核病的传播上所起的作用，对控制结核及预防措施的实施等有指导意义。
【课题四】 问题1
表1-2 某市1998年抽样调查脑卒中发病和死亡情况
1976年结核病病死率= 城市 郊区
人口数 982604 903228
病例数 1493 781
2
发病率（1/10万）
死亡数 992 689
死亡率（1/10万）
病死率（%）
城市、郊区脑卒中发病率比较χ=，P<；
2
城市、郊区脑卒中死亡率比较χ= ，P<；
2
城市、郊区脑卒中病死率比较χ=，P<。
【课题五】 问题1
表1-3 城乡家庭急性细菌性痢疾续发率
A家庭数 城 B人口数
C原发病例 市 D（B-C）
E 续发病例 F续发率 A家庭数 农 B人口数
C原发病例 村 D（B-C）
E 续发病例 F续发率 病 家 人 口 1 0 0 0 0 0 0 3 3 3 0 0 0 2 8 16 8 8 2 25 23 46 23 23 8 3 29 87 29 58 0 0 51 153 51 102 9 4 21 84 21 63 4 43 172 43 129 11 5 9 45 9 36 0 0 18 90 18 72 5 6 7 42 7 35 4 5 30 5 25 5 7 0 0 0 0 0 0 2 14 2 12 1 8 1 8 1 7 0 0 2 16 2 14 1 合计 75 282 75 207 10 147 524 147 377 40 分组
表1-4 城乡家庭急性细菌性痢疾续发率四格表
续发 未续发
合计
城市 10 农村 40 合计 50 2χ=，P< 说明城乡家庭菌续发率有差别，农村高于城市。
【课题六】 问题1
197 337 534 207 377 584 表1-5同年份孕妇HBV标志物检出情况
年份 1991 1992 1993 1994 合计
【课题七】
问题1 服用OC者三年间细菌尿的累积发病率=（52/940）×100%=% 未服用OC者三年间细菌尿的累积发病率=（143/4860）×100%=%
【课题八】
问题1 绝经后妇女使用雌激素后冠心病的发病密度=（30/）×10万/10万=10万，绝经后妇女未使用雌激素后冠心病的发病密度=（60/）×10万/10万=10万
（蚌埠医学院 芈 静 江成梅） 检测人数 867 883 812 794 3358
阳性人数 231 295 336 398 1260
感染率（%）
实习二 疾病的分布
【目的】 初步了解流行病学分布的形式及其资料整理。掌握描述疾病分布的基本内容、方法及其流行病学意义。
【时间】 3学时
疾病的时间分布
【课题一】
问题1 首先确定此次食物中毒的病原体，再推算暴露时间。具体方法有两种：一是从位于中位数的病例的发病日期（或流行曲线的高峰处）向前推一个平均潜伏期，即为同源暴露的近似日期：另一种方法是从第一例发病日期向前推一个最短潜伏期，再从最后一个病例发病日期向前推一个最长潜伏期，这两个时点之间，即可能是同源暴露时间。
【课题二】
问题2 菌痢以夏秋季高发，乙脑以秋季高发，而流脑以冬春季高发。菌痢发生主要与夏秋季痢疾杆菌、苍蝇易于繁殖、生吃食物以及胃肠功能易紊乱有关。乙脑在秋季易流行主要取决于蚊虫数量，秋季易被蚊虫叮咬而引起传播。流脑以冬春季多见可能与冬春季气候寒冷、干燥、呼吸道抵抗力减低、加上人在室内活动多、空气不流通、阳光缺少、居住拥挤等因素有关。针对上述各种疾病发生的影响因素，采取相应的预防措施。
【课题三】
问题3 变化趋势如下：（1）某省在实行控制车速措施（1995年）之前的车祸死亡率逐年上升，1996年以后逐年下降。
（2）与其相邻的两个省1991~2000年10年中车祸死亡率一直处于与年俱增的趋势。
（3）1996年某省的车祸死亡率是3个省中最高的省份，到2000年其相邻两个省的车祸死亡率已远远超过某省。
无论是不同地区比较，还是不同时间纵向比较，都说明控制车速是交通治理一个重要的措施。
【课题四】
问题4 儿童非致死性意外伤害高发时段在每天9：00~12：00及15：00~18：00，因为此时间段正是正常成人忙碌的时候，难免对儿童缺乏严密看护，且此时儿童大多有户外活动的规律，使得儿童危险情境相对增多，而容易发生意外伤害。
疾病的地区分布
【课题五】
问题1 可能原因有遗传因素、饮食习惯、生活方式和医疗卫生服务的质量和水平。在分析时应注意各国收集资料的完整性不同可能造成的偏倚。
【课题六】
问题2 通过城乡儿童意外伤害发生率比较发现，农村儿童总体意外伤害发生率高于城市，其原因可能
是城乡儿童暴露的危险因素，受教育的程度及其所处的生活条件和生活方式等存在差异，使得儿童发生意外伤害机会也随之不同。相比而言，城市儿童所处的监护看管条件和受教育的环境都较农村儿童优越，因而发生意外伤害的可能性相对较小。
疾病的人群分布
【课题七】
问题1 初中生伤害发生率高于高中生，这可能是随年龄的增长，安全意识、自我保护能力增强有关。男生伤害发生率高于女生，可能是由于男生天性好动，偏好刺激性游戏，再加上由于性别的原因，家长和老师对男生和女生教育和保护方式也不尽相同，造成男生受伤的机会大于女生。因此，提示我们采取措施预防中学生伤害时，应针对性别、年级差异制订防备对策。
【课题八】
问题2 由于不同职业人群受的教育，尤其是安全教育不同，决定了他们对车祸等意外伤害的认识和对待交通规则的态度不一样，同时，不同职业人群在道路上的“暴露”时间、地点也有差别，因而不同职业人群车祸死亡率不完全一样。
【课题九】
问题3 在美国，由于黑人和白人遗传因素、文化程度、卫生条件、风俗生活习惯与社会政治地位等不同，而引起伤害标化死亡率不完全一样。
【课题十】
问题4 无论男性，还是女性，已婚者死亡率最低、离婚者死亡率最高，其可能与家庭成员数量、年龄、文化水平、卫生习惯、嗜好、精神、心理因素有关。
疾病的三间分布综合描述及移民流行病学
【课题十一】
问题1 （1）不同年龄组，其发生骨折的构成上存在一定差异。
（2）不同职业人群中，以工人骨折的发生构成比最高，学生和服务行业发生骨折的人数最少，这可能与他们的工作性质及活动范围小、人群暴露低，故骨折发生的机会少有关。另外，也可能与学生年龄小，骨质韧性较强而不易发生骨折有关。
（3）不同年度骨折发生的数量无明显的差异
（4）从骨折发生地点的分布特点看，提示骨折发生的地点与活动范围及频率和家务劳动负担有一定关系。
【课题十二】
问题2 有移民流行病学研究中需收集人口资料、发病资料和死亡资料等，从本例可知，人口资料可通过常规人口统计或特别设计的调查来收集，发病资料、死亡资料可通过疾病监测网、家访和居民疾病报告单等获得。
问题3 从本次调查可以看出遗传因素在鼻咽癌的发病中起重要作用，尚需进行遗传流行病学方面更深入的研究。
问题4 对不同地域人群的疾病率进行比较时，应考虑不同人群的性别、年龄构成不同，一般应使用SMR来比较。如果在观察人群中，不知道各年龄组的发病（或死亡）率，而是利用标准人口中的年龄别率与观察人群中相应年龄组人数相乘，求出年龄组预期发病（或死亡）人数和总的预期数，再与实际数相比，得出标化发病（或死亡）比（SIR或SMR），最后乘以标准人口总发病（或死亡）率，得出该人群的标化发病（或死
亡）率。
对此解释的是中国人鼻咽癌发病率高是由于有一种相当强的致病因素起作用，该因素随出生地改变、危险性也相应地降低。
问题5 综观上述，可见种族遗传因素在鼻咽癌发病中起主要作用。我国华南及华侨聚居的东南亚地区为鼻咽癌的高发区；从我国移居海外各地的华侨发病率或死亡率都远高于迁入国本地人；从国内低发区移居高发区广州的居民，仍保持低发，甚至迁入15年以上仍有显着差异；从广东移居到相对低发区上海的广东移民，其发病率仍较高。
但也不能完全排除环境因素在鼻咽癌发病中的作用，这主要表现在移民第二代发病下降，有向迁入地区本地水平接近的趋势。
姚应水 王金权）
（皖南医学院实习三 现况调查
【目的】 了解现况调查的特点和应用，掌握抽样调查的基本原理、设计、实施和资料分析。 【时间】 3学时 【课题一】
问题1 该研究为现况研究；是一种描述性研究，该研究能描述该省糖尿病在时间、地区以及人群中的分布特征。
问题2 特点：
（1）从时间上来说，它是在特定时间内进行的是描述疾病在某个时间上的分布特征，因此，又称为横断面调查。
（2）它所用的指标主要是患病率，也称为患病率调查。
（3）现况研究所收集的资料不是过去的暴露史，也不是随访调查所获得的结果。疾病或健康状况与现况研究发现的某些因素或特征是在依次调查中得到的，是因和果并存的，它只能对病因研究提供初步的线索，而不能得出有关病因因果关系的结论。
应用范围：
（1）用来描述疾病或健康状况的三间分布，即在特定时间内对某一地区人群进行调查，得到某种疾病在地区、时间和人群中的分布，从而发现高危人群，为疾病的防制提供依据。 （2）描述某些因素与疾病或健康状况之间的关联，以逐步建立病因假设。 （3）为评价防制措施及其效果提供有价值的信息。 （4）为疾病监测或其它类型流行病学研究提供基础。
问题3 因为我国的糖尿病主要以2型为主，占90%以上。1型糖尿病主要发生在15岁以下儿童，也称儿童糖尿病，同时1型糖尿病主要急性发病，主要表现突发性的血糖升高，引起酮症酸中毒及昏迷。
问题4 基本原理：是用随机抽样的方法从人群中选择具有代表性的样本，通过样本信息来推断总体特征。
要保证样本具有足够代表性，必须要求：（1）遵循随机化原则进行抽样；（2）要求足够的样本含量。 问题5 抽样调查的方法有：①单纯随机抽样；②系统抽样；③分层抽样；④整群抽样；⑤多级抽样或复合抽样。
问题6 ①该研究为一个大规模的抽样调查，使用整群抽样便于组织实施、节省人力、物力。②根据地区、年龄、性别这些客观的人口学特征很容易进行分层。
问题7 决定抽样调查样本大小的因素有：①容许误差的大小，即对调查结果精确性要求的高低，容许误差越小，要求的样本量也越大。②预计现患率或阳性率的高低，高则样本量可少些。
问题8 根据公式N400Q0.954007600 P0.05问题9 现况调查的内容要根据调查的目的来确定。（参见实习指导） 问题10 略
问题11 统一质量控制可以减少系统误差。对现场调查人员进行培训，统一方法、统一标准、统一操作规程，并对调查的结果进行随机抽查，来评价调查的质量。
问题12 第1、2种情况都会对调查的结果产生选择性偏倚。第1种情况除了会造成无应答偏倚外，还可能造成样本量的不足，可通过加强宣传、组织、动员，或选择人口比较集中的时间段进行调查（如春节前
后）。第2种情况会产生选择性偏倚，降低调查样本的代表性，使获得的患病率增高；解决的办法是：对他们同样进行调查，但一定不能纳入研究样本里。
问题13 厂矿企业的人群常暴露于特殊的环境，具有不同的特征，选择的样本不能代表该地区的总体，必然会产生选择性偏倚。
问题14 除了无应答偏倚和选择偏倚以外，在调查的实施过程中还有可能出现回忆偏倚、报告偏倚、仪器检查产生的偏倚以及由于观察者带来的偏倚等信息偏倚。研究者可以对进行的研究指定明细的、严格的资料收集方法和质量控制方法来避免信息偏倚；还可以在收集资料时，尽可能的采用“盲法”、尽量采用客观指标的信息和采用适当的调查技巧或方法来减少偏倚。最后在资料分析阶段还可以根据调查所获得某种信息的灵敏度与特异度，对存在的信息偏倚的资料予以校正。
问题15 可以用Epi Info系列软件、EpiData软件、SPSS软件、FoxPro、VFP、EXCEL、ACCESS等统计分析软件或数据库管理软件建立数据库。推荐用Epi Info系列软件、EpiData软件和VFP软件建立数据库。
问题16 可能会出现输入错误。可以通过设置逻辑纠错来减少输入错误；还可以通过双重输入来检查输入错误，以便更正。
问题17 糖尿病的粗患病率=508/8734=% IGT的粗患病率=513/8734=%
问题18 年龄标化的意义在于可以消除因年龄构成的不同而影响总体率的可比性。 问题19 性别 男性 女性 合计
人数 3679 5055 8734
糖尿病
例数 170 338 508
患病率
χ
2
P
例数 195 318 513
IGT 患病率
χ
2
P
6029
结果显示女性糖尿病的患病率显着高于男性，性别可能是糖尿病的一个危险因素。但糖耐量低减患病率在男女之间差异没有显着性。
问题20 不能说明两者之间存在因果关系。统计学上的关联是判断因果关系的基础，但这种关联常常受到各种偏倚的干扰，可能是真正的因果关联，也可能是间接的因果关联，甚至可能是虚假的关联。由于该项调查为横断面调查，无法确定糖尿病和肥胖发生的时间先后，因而无法确定孰因孰果。
问题21 通过末梢静脉血血糖或随时血糖测定筛检糖尿病，阳性者进一步明确诊断，对新诊断糖尿病患者进行积极的治疗，控制血糖以改变疾病的病程，预防和延缓大血管和微血管并发症的发生。
附：调查表的设计
问题1 信访调查节省人力、费用和时间，同时也有利于一些敏感性的问题的调查。但由于被调查对象的年龄、职业、文化水平、心理素质、健康状态等的不同，可能会影响到调查结果的应答率和准确性。电话调查不仅快捷、简便，还可使调查者有针对性地根据掌握的病例有的放矢的调查所需的项目。但在我国目前还难以普遍这种方式。面访调查是获取信息最直接、最快捷有效的办法，但费用较高。
问题2 封闭式问题的设计可以适合不同文化层次的被调查对象，还便于将调查信息录入和储存于计算机，也为数据的处理分析提供便利。开放式问题的设计是保证资料完整所必需的，还可以对项目进行定量分析。
问题3 该模拟调查表设计存在以下问题： A2：年龄项最好用“出生日期”表示； A4：选项中缺“文盲或半文盲”； B3：选项中缺“乡镇级”；
B4：逻辑设置不严密，每一个患者都有可能采取一种以上的治疗措施；解决的办法是，先设置“是=1、否=0”，然后在每个治疗措施选项后设一方框。
D1：选项中缺“已戒烟”；
E1：“喜欢”、“不喜欢”、“一般”三个选项比较主观，不能真实反应被调查者实际运动情况，最好分解为“通常运动项目”和“通常每天体育锻炼时间”等来获取信息。
F1：同E1，膳食调查通常在营养学用三日饮食回顾或称量发来进行；在流行病学调查中可通过“食物摄入频率”，结合“每次摄入量”来估计。
F3：同E1；
G5：血压包括收缩压和舒张压。同时体检项目一般要求测量2-3次，最后取平均值。 缺“调查日期”项。
（南京医科大学 喻荣彬
徐耀初）
实习四 筛检及诊断试验的评价
【目的】 掌握筛查及诊断试验的目的和方法 【时间】 3小时 【课题一】
问题1 本题可以根据正确指数来作出决定，若以≥280IU为阳性界值，则灵敏度为42%，特异度为99%；若以≥80IU为阳性界值，则灵敏度为93%，特异度为88%；若以≥40IU为阳性界值，则灵敏度为99%，特异度为68%；若以1IU为阳性界值，则灵敏度为100%，特异度为0，可见当界值在80IU时，其正确指数最大，93%+88%－100%=81%。
问题2 通过筛查试验,可以早期发现可疑病人,以利早期诊断和早期治疗。筛查三个原则：①对于一些较严重的疾病，若能及早作出诊断，且治疗效果较满意，这时可选择灵敏度较高的诊断分界值，保证病人尽可能检出，不要遗漏；但特异性就会相应降低，假阳性增多，需要进一步确诊的可疑病例增加，筛检的成本就会提高。②.疗效不够理想，确诊和治疗费用较高，可选择特异性较高的诊断分界线，此时假阴性较多，有较多的漏诊病例。③当假阳性和假阴性的重要性相等时，诊断分界线可定在正确指数最大处。
【课题二】
问题1 可以绘制出ROC曲线
问题2 可选择曲线转弯处，即灵敏度与特异度均较高的点为分界值。
【课题三】
问题1 灵敏度为70%，特异度为60%
问题2 金标准（gold standard）即标准诊断方法，是指可靠的、公认的能够正确把患者与正常人区分开来的诊断方法。不同的疾病有不同的金标准，但有时某些疾病的金标准费用较高，或者对被检查者有创伤或造成被检查者痛苦，此时一般不用于疾病的筛检，用于诊断也要慎重。
【课题四】 问题1 答案见下表
试验方法 尿糖试验 血糖试验 联)
血糖+尿糖(并98/200 联)
问题2 并联可以增加灵敏度，减少漏诊率，阴性预测值升高，但特异度下降，误诊率增加，阳性预测值下降。串联试验可以提高特异度和阳性预测值，但降低试验灵敏度，增加漏诊率。
【课题五】
问题1 验前比数为1，阳性验后比数为，阴性验后比数为；阳性验后概率为88%；阴性验后概率为13%。 问题2 因试验诊断为阴性,故为13%。辅助临床医生对疾病作出正确判断。
9562/9800
98/336
9562/9664
灵敏度 58/200 73/200
特异度 9712/9800 9627/9800 9777/9800
阳性预测值 58/160 73/246 33/56
阴性预测值 9712/9854 9627/9754 9777/9944
血糖+尿糖(串33/200
【课题六】
问题1 70/75、69/74、5/74、8/78、139/152。 问题2 试验的灵敏度和特异度。
问题3 预测值随着灵敏度和特异度的改变而改变，试验阳性预测值的上升伴随着阴性预测值的下降。试验的灵敏度愈高，阴性预测值随之上升，反之特异度高，阳性预测值愈高。
【课题七】
不可以，因为本例发病率较低，阳性预测值仅为%，假阳性率和假阴性率都较高。 【课题八】
问题1 70/75、69/74、8/77、5/75、139/152。 问题2 略
问题3 由A试剂法的灵敏度、特异度影响 问题4 灵敏度、特异度及患病率
（安徽中医学院
武 松）
实习五 病例对照研究
【目的】 通过研究实例，掌握病例对照研究的设计要点、实施方法、资料的统计分析方法（包括成组资料、配对资料的分析，分级分析、分层分析），以及结果的解释。了解混杂作用和效应修正作用的识别。熟悉Logistic回归分析原理及在病例对照研究中的初步应用。
【时间】 6学时 【课题一】
问题1 病因假设提出是依据查阅广泛的文献资料，在描述性研究的基础上，根据疾病的三间分布特点，结合逻辑推理，提出病因假设。
问题2 可采用病例对照研究、队列研究和实验研究来验证病因假设。
问题3 该研究为病例对照研究。其基本原理是：以现在确诊的患有某种特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但有可比性的个体作为对照，通过询问、实验室检查或复查病史，收集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组和对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可以认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。在评估了各种偏倚对研究结果的影响之后，再借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素，而达到探索和检验疾病病因假说的目的。
问题4 ①病例对照研究特别适合罕见病的研究，因为不需要太多的研究对象。②省时、省力、省钱，并易于组织实施。③不仅应用于病因的探讨，而且广泛应用于许多方面的研究。④但不适合研究人群中暴露比例比较低的因素，因为需要很大样本量。⑤在选择研究对象是，难以避免选择偏倚。⑥暴露与疾病的时间先后长难以判断。⑦获取既往信息时，难以避免回忆偏倚。
问题5 病例与对照选择的原则：病例应该是确诊的病例，包括新发病例、现患病例和死亡病例。对照一方面要代表产生病例的人群，另一方面要与病例有可比性。病例的来源决定了对照的来源。
问题6 病例与对照的基本来源有两个，一个是医院的现患病人、医院、门诊的病案，及出院记录，是以医院为基础的；另一个来源是社区、社区的监测资料或普查、抽查的人群资料，是以社区为基础的。
问题7 选择住院病人作为对照可节省费用，而且容易获得，病人合作好，资料获得比较完整、准确，但容易发生选择偏倚。本研究4年间选择了20所医院的几乎所有肺癌患者，代表性较好。
问题8 病例和对照的诊断和排除最好采用“金标准”，且严格执行，否则可能会产生“错分偏倚”。 问题9 失去因故未能调查的病例资料可能会使得病例样本例数减少，使得研究的样本量不够大；还可能会造成选择性偏倚，影响研究结果。
问题10 匹配是为了在对两组比较时消除匹配因素的干扰，提高研究的效率。但是要注意匹配的因素必须是已知的混杂因素，否则会造成匹配过头，丢失信息，增加工作的难度，反而降低研究的效率。
问题11 “既往”的界定要根据所研究疾病的诱导期和潜伏期来确定。如果所研究的疾病是急性传染病，那么“既往”通常指平均潜伏期前的一段时间；如果是慢性病，通常指确诊前相当长的一段时间。可以是10年、20年，甚至可以追溯到幼儿时期。“既往”的界定非常复杂，也非常重要。
问题12 进行调查可靠性检验的目的是为了评估研究结果的可靠性（或重复性）程度。 问题13 两次调查结果的一致性=37/50=74% 问题14 肺癌组中吸烟者所占的比例=% 对照组中吸烟者所占的比例=% χ= P=
OR= OR95%CI=（,）
问题15 χ= P=
2 2
OR=
问题16 表3是不匹配不分层的资料分析，这是病例对照研究资料分析的基本形式。它把每个暴露因素整理成四格表形式，利用四格表的χ检验，检验病例组与对照组的吸烟率的差异有无显着性；表4是1：1配对的资料分析，将暴露因素整理成配对的四格表形式，表中的数值是对子数，用配对的四格表χ检验公式进行关联的显着性检验。本研究资料按性别、年龄等五个因素进行匹配，采用配对设计资料分析似乎更合理一些。
问题17
吸烟剂量（支/日）
0 1~ 5~ 15~ 25~ 50~
检验具有统计学意义。
问题19 该研究的结果显示吸烟可能是肺癌的一个危险因素。吸烟者患肺癌的危险是不吸烟者的倍；并且随着吸烟剂量的增加，患肺癌的危险性也增加。但该研究尚不能明确吸烟与肺癌之间的因果关系，还需要通过在人群中进行队列研究和实验研究来验证吸烟和肺癌之间的因果关系。
【课题二】
问题1 χ=7. 96、OR=、OR95%CI=（，） 问题2 不能。必须考虑可能的混杂因素的影响。
问题3 从表5-9中可以看出，随着年龄的增大，乳腺癌所占的比例逐渐增大，而暴露率却逐渐降低；年龄同时与乳腺癌和暴露有关。因此，年龄可能是该研究的一个混杂因素，可以利用年龄分层的分析方法来控制年龄的混杂作用。
问题4 年龄（岁）
40~ 45~ 50~ 55~
问题5 OR一致性检验数据归纳整理表
年龄组 40~ 45~ 50~ 55~ 合计
ORi
lnORi
Wi
Wi·lnORi
2
2
2
OR
χ
2
2
问题18 随着吸烟量的增大，OR值增大，患胃癌的危险性增大，呈现出明显的剂量反应关系，趋势χ
OR
OR95%CI , , , ,
χ
2
P
23.00, P= w213.93，P=；ORMH1.33大于cOR1.17，说明年龄为混杂因素，问题6 ORMH1.33(1.141.55)，MH且为负向混杂，由于该混杂因素的存在，月经和乳腺癌的关联强度被低估12%（
1.171.330.12）。 1.33问题7 分层分析显示，各层OR差异无显着性，提示年龄对结果不存在交互作用。 问题8 （参见教科书）
【课题三】
问题1 根据Logistic回归 问题2
糖尿病与肥胖的关系
肥胖 有 无 合计
χ= P= OR=（）
糖尿病与家族史的关系
家族史 有 无 合计
χ= P= OR=（）
问题3 单因素非条件Logistic回归分析和四格表分析结果基本一致。
问题4 肥胖与糖尿病之间的关联强度因体力活动变量的引入而增加。说明肥胖与体力活动之间也存在关系。
（南京医科大学 喻荣彬 徐耀初）
2 2
病例 8 2 10
对照 4 10 14
12 12 24
病例 7 3 10
对照 5 9 14
12 12 24
实习六 队列研究
【目的】 1. 通过研究实例，进一步理解队列研究的基本原理，掌握队列研究的设计原则； 2. 掌握队列研究资料的基本整理方法以及常用指标的计算与应用。 【时间】 3学时 【课题一】
问题1 该研究属于回顾性队列研究（历史性队列研究）；该研究类型与病例对照研究共同之处均对疾病及其过去暴露的关系进行研究；两者的的主要区别是对暴露及其引起的后发病的观察时间不同，回顾性的队列研究的观察方向为从因到果，而病例对照研究的观察方向是从果探因。
表6-2 软组织肉瘤引起死亡的主要结果
软组织肉瘤引起的死亡率
分组：
暴露组与可能暴露组 非暴露组 工作类型： 产业工人 喷雾工人 使用化学物质： 两者都有 苯酚 氯苯氧化合物 首次接触后时间分布： 30+ 20~29 10~19 0~9 接触时间： 20+ 10~19 1~9 <1
观察到的死亡数
4 0 1 3 1 3 0 0 0 4 0 0 2 0 2
期望死亡数
SMR 196 0 97 297 208 200 0 0 0 606 0 0 690 0 339
95%可信区间 53~502 0~878 3~541 61~868 5~1161 41~585 0~6148 0~1537 0~709 165~1552 0~738 0~2459 84~2491 0~415 41~1125 Saracci等（1991）
问题2 本研究应选择肿瘤引起的死亡为结局变量，分析结果时将应用死亡率指标以及肿瘤引起的死亡的相对危险度（RR）, 暴露时间的计算用人年，分析死亡率时要对年龄性别等进行标化，SMR及其95%可信区间见表6-2。
问题3 要确定研究对象是否暴露或其暴露的程度，需要调查研究对象从事暴露职业的时间、工作的种类、职业接触时间等，要利用职业生产记录；为了保证队列研究的完整性，需要确保一定的随访率，队列失访率不超过10%。
问题4 应该将可能接触暴露的部分没有工作资格的416名工人单独分组，根据需要可以将其与暴露组合并进行统计分析。他们的分组将直接影响暴露所导致疾病的RR。
问题5 如果考虑到暴露的累积作用，应该按暴露时间进行分级从而对暴露与疾病结局间是否存在剂量-反应关系进行分析。
问题6 暴露经历用人-年法进行计算时，暴露强度与人年的关系应该成正比。如果本研究中暴露效应只与暴露次数有关，此时人-年计算对总的暴露与疾病死亡没有影响。但会影响暴露与结局的剂量-反应关系。
问题7 确定本研究中死亡原因时，患有其它肿瘤且已经死亡的结果会影响本研究的结果。因为同时患有其肿瘤的死亡时，具体死亡原因难以确定，如果可能由其它肿瘤引起死亡，则研究所得死亡率会实际暴露所导致死亡率要大。
问题8：根据研究结果可以看出，研究人群因软组织肉瘤而导致死亡率增长。但因软组织肉瘤而导致死亡数只有4例，因此暴露与疾病结局的关系还不能完全排除是由随机误差所致。
【课题二】
问题1 研究者将观察第1年糖尿病资料丢失或研究开始后2年内失访者1022人排除出研究队列，无法对这些人进行随访收集暴露与结局信息。这样做会损失部分暴露人年，从而降低暴露与疾病联系的强度。
问题2 研究者设计的五个问题基本可以将饮酒状况问清楚。但这样问过于简单，因为这样问不能清楚饮酒的开始时间以及持续时间。
问题3 由于研究设计的上述问题不能确定饮酒暴露开始时间，因此本研究随访观察的暴露时间比实际的暴露时间要短，观察到的暴露与结局的联系强度以及剂量-反应关系要比真实的联系要大。
问题4 根据以上饮酒分级来确定暴露剂量不够合理，以当前饮酒<1级/周作为参考组，后面以“7”为数量级进行分组，则第二组应为~8级/周，往后类推。
问题5 酒精特异作用的分析应该按饮酒的种类以及相应的饮酒量与疾病的联系强度和剂量-反应关系。 问题6 如果研究还要涉及到肥胖、吸烟以及高血压，在设计时应该注意这些变量应该是有可能影响糖尿病的发生或者可能影响饮酒与糖尿病关系强度计算的，另外要对这些变量的定义以及变量测量予以明确。
问题7 对于本研究而言，还需要掌握年龄、种族、性别、受教育程度、、家族史等基线资料。 问题8 对于本研究发病指标的计算，选择发病密度好。本研究对每一研究对象都进行随访观察，因此可以计算暴露人年来准确地计算发病密度。
问题9 表6-3、6-4的资料可以看出性别、年龄、种族及受教育程度等在不同暴露分组的分布不同，在对本研究结果进行分析时，这些差异有助于排除其对饮酒与糖尿病关系的混杂作用。
问题10 答案见表6-5-1。研究人群的糖尿病发病率为%，不饮酒者发病率为%，则PAR为%，相应的PAR%为%。结果的解释根据指标的流行病学意义给出。
表6-5-1 1990-1998年某地12261人队列研究中不同性别、不同饮酒状况
的2型糖尿病发病分析：
变量 女性： 新发病例数 总人-年 发病率 RR RR95% CI AR AR% 男性：
不饮酒者
236 11868 ~
从前饮酒者
108 5133 ~
当前饮酒者（饮酒量/周）
≤1 110 9651 （参考标准）
—
90 7275 ~
18 2196 ~
5 728 ~
>21 2 312 ~
<
P值（总）
新发病例数 总人-年 发病率 RR RR 95% CI AR AR%
69 3602 ~
118 5703 ~
74 4353 （参考标准）
139 7352 ~
55 3959 ~
32 1665 ~
60 2259 ~
问题11 在对男女资料进行均衡性检验后再进行两组间显着性检验，比较才能得到结果，表中的结果没有进行显着性检验。
问题12 见表6-5-2
问题13 女性与男性当前饮酒与糖尿病发病均不之间存在剂量-反应关系。（女性：χ= ，P=；男性：χ
2
2
=，P=）。
问题14 随着随访时间得延长，研究人群不断变化，失访偏倚会随之增加。因此，要严格控制随访偏倚，
同时计算除需考虑到每一个体进入和退出因素外，还需按随访日历年计算其不断变动得年龄，以便获得随访日历年和年龄划分的总人年数。
问题15 本研究对象源于各社区人群的整群抽样结果，因此具有一定的代表性，研究结果基本上可以类推当地人群。但本研究在选择研究对象时由于部分研究对象资料信息无法收集而被剔除，对研究结果会产生一定影响，故最好作进一步深入研究，以便研究结果类推一般人群，为疾病防制提供依据。
问题16 如果考虑到其他因素如吸烟、饮酒、能量摄入、体力活动等多因素对糖尿病发病的影响，可以进一步作多因素分析，如Logistic回归分析等。
表6-5-2 1990-1998年某地12261人队列研究中不同性别、不同饮酒状况的2型糖尿病发病分析
变量 女性： 新发病例数 组人数 发病率% RR RR95% CI AR AR% 男性： 新发病例数 组人数 发病率 RR RR 95% CI AR AR%
不饮酒者
236 2223 ~ 69 669 ~
从前饮酒者
108 980 ~ 118 1096 ~
当前饮酒者（饮酒量/周）
≤1 110 1736 （参考标准）
74 815 （参考标准）
90 1316 ~ 139 1366 ~
18 295 ~ 55 725 ~
5 130 ~ 32 313 ~
>21 2 58 ~ 60 439 ~
P值（总）
（南京医科大学 沈 冲 周 玲）
实习七 偏倚及其控制
【目的】 了解偏倚产生的原因，掌握偏倚的种类以及常见偏倚的测量与控制方法。 【时间】 3个学时
问题1 流行病学研究中的偏倚有三大类：
（1）选择偏倚：包括入院率偏倚、现患病例—新病例偏倚、检出偏倚、易感性偏倚、排除偏倚、无应答偏倚等。
（2）信息偏倚：包括回忆偏倚、报告偏倚、诊断怀疑偏倚、暴露怀疑偏倚、测量偏倚等。 （3）混杂偏倚。
问题2 不正确。此研究只能得出长期口服避孕药与妇女血栓栓塞有统计学关联，要确定因果关联，还得排除选择偏倚、测量偏倚和混杂偏倚这些系统误差的干扰，以及确定长期口服避孕药与血栓栓塞的前后关系。
【课题一】
问题1 表7-1中的χ=0，P>；OR=1200×4800/1200×4800=。表明人群中恶性黑色瘤、骨折、高血脂三者之间并无关联。
问题2
表7-2 来自医院的恶性黑色瘤和骨折两病及高血脂的病例分布 病 种 恶性黑色瘤（病例） 骨 折（对照）
有高血脂 912 660
*
2
无高血脂 28801200
**
合计 3792 1860
OR=912×1200/660×2880=，χ2=，P=。
问题3 从表7-1和表7-2结果看，社区样本人群中恶性黑色瘤同高血脂本无任何关联，而以医院病例作为样本所得观察结果，高血脂是恶性黑色瘤的保护因素，而对骨折是一个危险因素。此即Berkson’s偏倚，因为它远离无效值，本来是无效，现在则是夸大了其保护效应，或可以说造成了虚假的效应，不管它是危险效应还是保护效应，该偏倚是正偏倚。
问题4 （1）首先对研究设计阶段可能出现的各种选择偏倚进行充分的了解、掌握。 （2）严格掌握研究对象纳入与排除的标准。
（3）在研究中采取相应措施，尽量取得研究对象的合作，以获得尽可能高的应答率，减少无应答率以及队列研究中的失访和实验研究中的中途退出等。
（4）尽量采用多种对照 虽然医院病例容易有Berkson’偏倚，但由于方便、易行、应答率高等的优点，在实际研究中常常采用。此时最好选用两个或两个以上的对照，如不同病种对照，其中之一最好取自社区一般人群。通过不同对照的结果，可对是否存在偏倚进行判断，并对结果的真实性进行估计。
【课题二】
问题1 此研究中存在选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚。
（1）研究者选自医院病人作为病例组，可能存在选择偏倚。应尽可能的从社区中选病例，如果这一点无法做到，可从多个医院中选择病例以减少选择偏倚，另外可采用多种对照，通过不同对照的结果，可对是否
存在偏倚进行判断，并对结果的真实性进行估计。
（2）病例组采取当面询问其饮酒的情况，但对照组采用信函调查的方法，两组所用的观察方法不同，可能存在信息偏倚，病例组与对照组应采用同样的调查方法，并在调查时应同样重视，不能“厚此薄彼”。
（3）可能存在混杂偏倚，体重是混杂因素。可以对体重进行分层分析，或用多因素分析。 问题2 表7-3 饮酒与高血压之间的关系
饮酒 是 否 合 计
2
2
病 例 113 131 244
对 照 161 332 493
合 计 274 463 737
粗OR即cOR= ad/bc=113×332/131×161= χ =(ad-bc)n/(a+b)(a+c)(b+d)(c+d)=，P = 问题3
表7-4 饮酒与体重的关系
饮 酒 是 否 合 计
超 重 98 214 312
不超重 176 249 425
合 计 274 463 737
OR（EF）= ad/bc=98×249/214×176=
χ = (ad-bc)n/(a+b)(a+c)(b+d)(c+d)=，P =
表7-5 体重与高血压之间的关系
体 重 超 重 不超重 合 计
病 例 120 124 244
对 照 192 301 493
合 计 312 425 737
2
2
OR（DF）= ad/bc=120×301/124×192=
χ =(ad-bc)n/(a+b)(a+c)(b+d)(c+d)=， P =
问题4 一个因素如果是混杂因素，那么它必须具备的条件为： （1）必须是所研究疾病的独立危险因子； （2）必须与所研究的暴露因素有关；
（3）一定不是暴露因素与所研究疾病因果链上的中间变量。 本课题中的体重具备混杂因素的条件。理由为：
（1）表7-4计算的OR值=，说明体重与饮酒有关，即体重与暴露因素有关。 （2）表7-5计算的OR值=，说明体重与研究的疾病有关。 （3）体重不是饮酒与高血压因果链上的中间变量。 问题5
表7-6 按超重分层后饮酒与高血压之间的关系
体重 超重 不超重
饮酒 + ? + ?
病例 48 72 65 59
对照 50 142 111 190
χ
2
2
2
P
OR
OR95%CI
~ ~
合计
问题6
244 493
表7-7 按体重分层资料χ均匀性检验计算整理表
分层 1 2
χ= ，P>
层与层间的比值比的均匀性检验表明两层之间的比值比是相等的，提示体重仅仅是饮酒与高血压关系的混杂因素，无效应修正作用。
问题7 ORi≠cOR，表明体重是饮酒与高血压关系的混杂因素，cOR存在混杂偏倚。
问题8 ORMH=∑（aidi/ti）/∑(bici/ti)=，ORMH95%CI =~；χMH =，P=。ORMH（即aOR）≠cOR，即≠。 因为aOR>cOR，混杂作用为负混杂，亦称阴性混杂，即由于体重的混杂作用，使cOR低估了饮酒与高血压的关系。
混杂偏倚及其方向与程度可用下式测量：
混杂偏倚=(cOR-aOR) /aOR=，为负值，为负混杂，混杂的程度为。 问题9 通过本课题的实习，学会了混杂偏倚的测量，测量方法如下： （1） 若cOR=aOR(f) ，则f无混杂作用，cOR不存在f的混杂偏倚。 （2） 若cOR≠aOR(f)，则f有混杂作用，cOR存在f的混杂偏倚。
（3） 若cOR>aOR(f)为正混杂，亦称阳性混杂，既由于f的混杂作用，使cOR高估了研究因素与研究疾病之间的联系。
（4） 若cOR 若值=0，无混杂。当值≠0时，若为正值，为正混杂；若为负值，为负混杂。值的大小为混杂的程度。 问题10 在流行病学研究过程中，可以通过下列方法控制混杂因素的混杂作用： （1）限制 在设计阶段，可对研究对象的入选条件进行限制，这样可以获得同质的研究对象，从而可防止某些混杂偏倚。 （2）匹配 在为研究对象选择对照时，使对照与研究对象在某个或某些潜在的混杂因素相同或相近，从而消除混杂因素的影响。 （3）随机化 运用随机化的原则将研究对象以同等的机率分配在各处理组中，从而使潜在的混杂因素在各组间分布均衡。 （4）分层分析 在资料分析阶段，将可疑的或已知的混杂因素按其不同水平分层后，再进行统计分析。使用分层分析法，即可以评价在各层中暴露与疾病的联系，又可以整体估计在分层排除混杂因素后暴露与疾病的总的联系。 （5）标化 标化的方法是对分层分析的补充手段。当不同暴露强度组间的混杂因素分布不均匀时，可以选择一种标准构成，来调整原来分步的不均匀。 （6）多因素分析 当样本数不够大，不足以分层分析，或希望查考多种因素对疾病的综合影响，可应用多因素分析。在多因素分析中，暴露因素与混杂因素都被放在同等的地位进行分析。常用的多因素分析方法有Logistic回归模型等等。 2 2 2 ORi lnORi Wi WilnORi Wi(lnORi) 2 （安徽医科大学 黄 芬） 实习八 病因及病因未明疾病的调查 【目的】 学习原因不明疾病的调查方法，了解病因概念和判断病因的标准。 【时间】 3个学时 问题1 ①分析该疾病在日本国内的地区分布情况；②疾病在城乡分布上的比较；③疾病的时间分布情况；④疾病在人群中分布情况：性别、年龄、职业、种族和民族等具体实施如下：发动全国各医疗机构对SMON病例进行报告，记录病人的住址、年龄、性别、发病时间、病人职业、种族和民族等，最后汇总分析，以期得出病因线索，为进一步开展深入调查指明方向。 问题2 ①该疾病不是地方性疾病； ②城市居民患病率高于农民； ③成年女性发病较多； ④行政人员和医务工作者发病较多； ⑤夏季高发，并且住院病人中发生SMON较多。 问题3 当对某种疾病或人群健康状态情况未明时，应该从描述性研究开始，通过对该病或健康状态的基本分布特征进行对比分析，从而获得有关病因假设的线索，为进一步开展分析性研究提供依据，然后逐步建立病因假设。 问题4 倾向于非感染学说，因日本全国各府县的SMON患病率高低不一，无明显地区分布规律，且女性高于男性，20岁以下发病少，这些现象难以用传染病来解释。 问题5 根据临床特征分析、病理学分析、流行病学分析，认为可能是共同接触了某种物质所致。 问题6 可考虑①服用喹碘仿者与未服用喹碘者的患病率比较；②剂量一反应关系；③关联的时间性；④实验证据 问题7 资料来源：主要来自病例对照研究、回顾性队列研究和生态学研究。从这些可以看出不同研究者，在不同时间、不同地区，通过不同研究设计方法得出一致结果。由于生态学研究可能出现生态学谬误，病例对照研究无法证明时间顺序，回顾性队列研究质控难以保证，偏倚较大，故还不能根据这些资料作出喹碘仿是SMON病因的结论。 表8-1，说明服用喹碘仿组中发生SMON人数明显高于未服用喹碘仿组。 表8-2，说明喹碘仿服用量在1~40g之间，SMON发生率随剂量的增加有增高趋向，尤以女性明显。 图8-2，说明随1955年后喹碘仿生产量开始增加，SMON病例从1995年也开始逐渐增多，即喹碘仿生产量与SMON发病数二者间呈平行关系，存在时间上的关联。 问题8 停止出售喹碘仿后，SMON发病锐减，说明SMON病例减少不是自然减少，是由于喹碘仿假说提出后，人们慎用喹碘仿与停止出售该药的措施有着直接的关系。 问题9 综合上述结果认为SMON病因是服用喹碘仿，理由主要有以下几条：①服用喹碘仿者患病明显高于未服用者； ②随服用剂量增加，SMON发病有增高趋势； ③喹碘仿生产量与SMON发生数存在时间上的关联； ④不同时间、不同地点，由不同学者用不同的研究方法进行研究获得相同结果（即关联的可重复性）。 问题10 提示：①实验流行病学研究；②动物实验模型③喹碘仿在体内分布的药理学研究。 问题11 ①从临床的角度，先找症候群，再对可能的疾病逐个进行鉴别诊断；②描述性研究；③分析性研究（病例-对照研究和队列研究）；④实验性研究。 问题12 虽然有诸多疑点，仅凭喹碘仿还不能完全阐明，关于SMON病因，不能说除了喹碘仿就绝对没有别的原因。但从群体来看，上述疑问并不足以否定喹碘仿与SMON的因果有关。 （皖南医学院 王金权 姚应水 ） 实习九 预防接种效果评价 【目的】 理解流行病学现场试验的基本概念、设计原理和注意事项；掌握预防接种效果评价的常用指标；了解预防接种计划的制定和实施方案的设计。 【时间】 3学时 【课题一】 问题1 本研究是对乙肝疫苗预防儿童早期HBsAg携带状态的效果进行评价的一项现场试验，应选择预期儿童早期感染乙肝病毒较高的地区进行，因而需对现场进行必要的基础研究，以确定该区是否为适宜的现场。 问题2 选择现场和对象的原则见问题7。本研究实验现场和对象的选择符合上述原则，故适于进行该项试验。 问题3 已知当地2岁时17％儿童HBsAg阳性，若预期疫苗保护率为90％，则接种疫苗组儿童HBsAg阳性率应为％。在把握度为，α=(单侧检验)时，实验组和对照组各需76人，由于34％的1～24个月龄者至少已有一项HBV标志阳性，且失访率为50％，所以每组各需173人。 问题4 不满意。对照组的人数应不少于疫苗组，同时还应对两组的HBV标志物的构成进行比较，另外比较两组是否可比时需做统计学均衡性检验。 问题5 还需分析的结果有：疫苗组的抗体阳转率；疫苗组和对照组实验前后HBV感染率的变化：两组中HBsAg(＋)、HBsAb(－)和抗-HBc(＋)所占比例是否有统计学差异；在最初血清学阳性儿童中，试验前后两组HBsAg携带率有无差异：并应计算保护率和效果指数。 问题6 本研究表明：疫苗组抗体阳转率为％：疫苗组HBV感染率为％，对照组HBV感染率为％(u＝，P＜）；疫苗组的感染率低于对照组；保护率＝％，效果指数＝。 上述计算表明：对2岁以内乙肝血清学阴性儿童注射乙肝疫苗可有效降低其感染乙肝病毒的机会；另外对2岁以内乙肝血清学阳性儿童注射乙肝疫苗可提高HBV标志的转阴率。 问题7 现场试验设计的基本原则包括： 1．实验现场选择的原则：(1)选择考核疫苗相应传染病发病率较高的地区；(2) 现场应有足够的人口，且流动性小；即人口相对稳定；(3)近期内未发生与所要考核疫苗相应传染病的流行和未接种过所要考核的疫苗；(4)有较好的医疗卫生设施和疫情报告网；(5)领导重视，群众愿意接受。 2．观察对象选择的条件：(1)观察对象应是所要考核疫苗相应传染病的易感者或易感人群；一般选择比较易感的年龄组为重点观察对象。(2)没有与所要考核疫苗相同的免疫接种史或近期内未服过有关预防药物。(3)身体健康者。 3．观察人数的确定：根据下列公式确定实验组(N1)和对照组(N2)的观察例数： N1=N2= [Z2P(1P)Zp1(1p1)p2(1p2)]22 (p1p2) 式中：p1、p2分别为对照组和实验组的发病率。P=(p1+p2)/2。 Zα、Zβ分别为α水平和1－β水平相应的标准正态差，即Zα＝，Zβ= 4．明确实验分组原则：合理分组是现场试验的一个关键性问题。实验组和对照组的条件要均衡，即保证实验组与对照组人群具有可比性，包括年龄构成、性别比例、居住条件、生活习惯、文化卫生水平以及对疾病的暴露机会等。对照组可以给予安慰剂。 5．随访时间：宜在当地该病流行初期进行，一般传染病须随访一个流行年度。 6．病例的确定：除临床诊断外，应尽量采用客观的诊断指标，例如病原学和血清学指标。要规定统一的诊断标准和发现病人的方法。 7．选择评价的指标：主要针对以下两个方面进行指标的选择。 (1)免疫学效果评价：抗体阳转率，几何平均滴度(GMT)。 (2)流行病学效果评价：效果指数，保护率，实际效果等。 【课题二】 问题1 表9-4中不同疫苗的副反应发生率和构成比如下。 表9-4 不同疫苗的副反应发生率 疫苗 DPT 流脑 乙脑 BCG 乙肝 MV OPV 接种 人次 1478 370 1000 815 1835 1237 1852 23 4 8 3 6 2 1 副反应例数 一般反应 加重反应 异常反应 8 1 1 发生率 (‰) 构成比 (%) 对结果的评述如下：7种疫苗接种后，DPT的副反应发生率%)最高，副反应例数占总数的%；流脑疫苗次之为％，OPV最低，仅％。结果显示影响副反应发生率升高的疫苗主要是DPT，且多发生于加强免疫。这7种疫苗的副反应发生率相差倍，差异有显着的统计学意义(χ＝，P＜。发生各种副反应的57例中％为一般反应，不需特殊处理症状可自行消失。仅DPT、BCG有加重反应和异常反应，占副反应例数的％。对副反应者应进行特殊的对症处理。 问题2 疫苗接种反应的分类有很多种。从发生反应的范围上分，有局部反应和全身反应；从性质上分有特异性和非特异性反应。在特异性反应方面有生物学和免疫学的；在非特异性反应方面有物理的、化学的和精神的。但通常以反应发生的原因来区分反应的类型。目前—般分为一般反应、加重反应、异常反应、偶合症和接种事故5个类型。(1)一般反应：是由疫苗本身特性引起的反应，系由疫苗的性质所决定，其临床表现和强度随疫苗而异。(2)加重反应是指被接种者某些生理或病理的原因(如饮酒、剧烈运动、过度劳累、月经期等)，或某些批号疫苗质量原因(吸附剂含量过多等)而造成反应的加重。(3)异常反应是指接种后与一般反应同时或先后发生，但与一般反应的性质和临床表现不同的反应。(4)偶合其他疾病：疫苗接种后偶合其他疾病，严格的讲，可以分为偶合、诱发和加重原有疾病3种情况。(5)预防接种事故是指在疫苗生产和预防接种实施时的差错或污染造成的加重反应或异常反应，有些能造成持久的组织器官损伤，甚至发生生命危险。 预防接种产生的一般反应和加重反应是由生物制品本身的特性引起的，受种者体质差是影响副反应发生率升高的因素。在严格按操作规程和免疫程序进行的情况下，发生率一般很低。但是如果疫苗质量不合格和使用方法不当，就会造成副反应发生率升高，甚至发生特殊的异常反应，影响计划免疫工作的开展。 问题3 疫苗质量的评价主要从安全性和有效性方面进行考虑。 问题4 本次虽然仅发生1例异常反应，但是影响极坏。为有效控制传染病的流行，促进预防接种工作的开展，卫生防疫机构要对乡、村级计划免疫工作人员不断加强业务技术培训，提高专业工作水平，使用合格疫苗，严格掌握操作规程和免疫程序，认真选择接种对象，熟悉疫苗注意事项和禁忌证，认真落实副反应处理措施，努力控制和降低预防接种副反应发生率。 问题5 表9-5和9-6中的阳性率(保护率)和抗体的平均水平如下： 2 表9-5 某县健康人群麻疹HI抗体滴度 年龄组 监测 阳性 阳性率 (岁) 2~4 6~8 13~15 合计 表9-6 某县健康人群百日咳凝集抗体水平 年龄组(岁) 2~4 6~8 13~15 合计 监测人数 30 30 40 100 保护人数 21 25 30 76 保护率 (％) 70 83 75 76 4 5 2 4 10 3 6 14 9 4 9 2 抗体滴度(1﹕) 3 4 4 5 2 4 1 7 2 5 1 8 1 3 2 6 GMT 80 160 320 640 1280 2560 5120 10240 (1﹕) 人数 人数 30 30 40 100 30 30 40 100 (％) 100 100 100 100 抗体滴度(1﹕) 0 0 4 0 0 4 3 4 9 3 4 17 2 3 9 14 9 12 4 11 7 8 4 4 3 GMT 4 8 32 64 128 256 512 (1﹕) 25 26 11 11 6 18 15 问题6 人群对于传染病病原体的侵入和传播的抵抗力称为群体免疫屏障。 该地健康人群各年龄组的麻疹HI抗体阳性率均为100％，GMT为1﹕；人群的百日咳凝集抗体阳性率(＞1﹕20)为100％，保护率(＞1:320)为76％，各年龄组间的保护率差异无显着的统计学意义(χ＝，P＞。该地人群对于麻疹和百日咳的群体免疫水平较高。 问题7 分析健康人群的特异性的抗体水平，有助于了解该人群对于某些传染病的群体免疫状况，对于某病高危人群的判断、疾病防治和效果评价意义重大。 问题8 表9-7的结果给我们的启示是：甲肝活疫苗的免疫回忆反应明显，经ELISA法测定为抗-HAV-IgG阴性的免后血清(原倍血清)仍可中和一定量的甲肝病毒，阳性率可达％(23/26)。 甲肝疫苗接种者几年后血清IgG的抗体可能维持在较低的水平，但个体在环境中受到甲肝病毒感染时，可产生较强的免疫回忆反应和较高的抗体水平，保护个体不发生甲肝。 问题9 表9-8中的阳性率和抗体的平均水平如下： 表9-8 两个试点区甲肝疫苗免疫后10年血清抗-HAV-IgG检测 地区 试点区1 试点区2 合计 ＊2 样品 (份) 30 56 86 6 5 11 12 27 39 4 6 10 抗-HAV-IgG(1﹕) 0 1 2 4 8 16 32 64 128 2 3 5 0 1 1 2 3 5 0 6 6 2 1 3 2 4 6 ＊阳性率(％) GMT ＊ELISA法 疫苗接种后的免疫保护效果和免疫持久性是考核疫苗有效性的重要依据。对免后10年血清阳性率的分析，应考虑检测方法的敏感性及机体在外环境中可能会受到甲肝病毒的自然感染。从表9-8可见，除外自然感染等因素，免后10年的血清阳性率仍有％，但不管如何，活疫苗接种后该组人群10年后抗体的阳性率仍维持较高水平，经随访后所有疫苗接种者没有发生甲肝。另外由于检测方法的敏感性不一，“阳性”的概念有所不同。例如用ELISA法检测为阴性的免疫后血清仍可中和一定量的甲肝病毒。 问题10 针对不同的疫苗有不同的检测方法和指标，例如麻疹疫苗可以用微量血球凝集抑制试验进行血凝抑制抗体的检测，若抗体效价≥1∶2或有4倍及4倍以上增长，则判为阳性，同时人群免疫成功率应≥85％；对于脊髓灰质炎疫苗，可以采用细胞中和试验进行中和抗体的检测，若抗体效价≥1∶4或有4倍及4倍以上 增长，则判为阳性，同时人群免疫成功率应≥85％；而对于白喉类毒素的检测，可采用间接血球凝集抑制试验和锡克试验，前者的阳性判断标准为抗毒素≥ IU／ml，后者的96小时局部反应直径≤10 mm时为阴性，表示体内有白喉抗体，同时要求阴转率≥80％。其他对于百日咳疫苗、破伤风类毒素和卡介苗的评价可参阅有关书籍。 问题11 免疫学效果亦称免疫成功率的检测，用免疫学手段检测预防接种后是否成功，主要是评价一个生物制品的质量如何。免疫学效果评价设计时应注意以下几点： 1．选择能代表免疫效果的指标及试验方法 有的制品以细胞免疫为主，例如卡介苗用结核菌素试验；有的制品以体液免疫为主，例如白喉、破伤风类毒素接种后产生的抗毒素，我们可以选择测定抗毒素的方法或用锡克试验评价免疫效果。 2．接种对象 根据研究目的选择对象，要求所选择的对象具有代表性，且应是无本病既往史、接种史、无隐性感染，年龄依据制品和当地疫情而定。 3．对照 可采用自身对照。例如抗体测定，在接种前和接种后一定时间各采血一次，观察血清抗体的变化。若做锡克试验和结核菌素试验也需接种前后各测一次，以资比较。 4．评价指标 主要有阳转率、几何平均滴度等。 问题12 表9-9和表9-10中的发病率如下： 表9-9 1990~1993年试点区1的甲肝疫苗的定群研究结果 组别 定群一* 人数 发病数 发病率(％) 接种组 未接种组 2 定群二** 人数 发病数 发病率(％) 563 387 0 5 合计*** 人数 发病数 发病率(％) 745 475 0 11 182 88 2 0 6 2 *χ＝，P<；**χ＝，P<；***χ＝，P< 表9-10 两个试点区1~15岁儿童疫苗接种率与甲肝发病率的关系 年 份 试点区1 年均 接种 甲肝 发病 人口 率(％) 病例数 率(／10万) 试点区2 年均 接种 甲肝 发病 人口 率(％) 病例数 率(／10万) 1983～1989平均 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 19458 18139 18279 18446 18473 18450 18837 19030 17285 18158 16415 * 228 14 15 11 7 3 7 1 0 1 0 * 15 159 14 707 14 438 14 048 14 334 14 275 14 249 13 577 13 623 13 646 13 636 32 12 5 0 1 0 0 0 0 0 0 * 等级相关检验：r1=，P<；r2=，P<；所发病例均为非甲肝疫苗接种者 表9-9的结果显示，经队列研究发现，接种组与未接种组甲肝发病率的差异有显着性(P＜）。表9-10的结果显示，试点区1的l～15岁儿童甲肝发病从接种前的年均228例／10万)下降到0～1例／10万～／10万)。1992年试点区2的接种率已达％，自1994年以后该组儿童发病率连续6年出现0。即在1～15岁儿童中随着疫苗接种率的提高，甲肝发病率逐年下降。对疫苗接种率与甲肝发病率的关系作相关分析，结果二者呈高度负相关。 试点区1在疫苗接种前(1983～1989年)甲肝发病率年均为／10万，到接种后(1990～1999年)年均为／10万，下降了％。试点区2甲肝发病率从／10万下降到／10万，降低了％，表明接种H2株甲肝疫苗可以降低甲肝的发病率。从流行病学资料分析，当某一人群中甲肝疫苗接种率达到较高水平(80％)时，加上其他人群中甲肝隐性感染的存在，可形成该人群整体的免疫屏障，所以在这一人群中甲肝病例将极少发生或不发生。 问题13 1990~1993年试点区1的甲肝疫苗的队列研究结果显示，疫苗保护率为100％；试点区2的结果亦显示疫苗保护率为100％。结果表明H2株甲肝疫苗长期的流行病学保护效果明显。 问题14 甲肝疫苗的流行病学效果评价指标主要有保护率、效果指数和实际效果等。 问题15 疫苗现场考核的方法主要有以下两种： (1)免疫预防历史资料的流行病学分析：这是一种很重要的方法，当分析某病发病率下降与某措施有关时，需要有范围较广、时间跨度较长的全面资料。适用于常规使用的疫苗，作为疫苗效力的粗略估计。例如对于脊髓灰质炎的预防效果评价，可以通过分析全国城乡广泛口服脊髓灰质炎疫苗以来，各地该病的发病率和死亡率的下降来反映。 (2)前瞻性的实验研究法：多用于新研制的尚未肯定效果的疫苗，其实验结果较可靠，对于疫苗效果的检验效力高。但由于前瞻性的实验研究法是人群试验，工作面宽、影响因素多，因此在进入现场前要有周密的计划和设计，进入现场后要严格实施，认真观察，才能获得真实、可靠的结论。 问题16 表9-11的结果显示：1～6岁流动儿童四苗全程免疫覆盖率为％，单苗接种率在70％左右。反映该县流动人口的计划免疫工作有待提高，应继续进行接种率的影响因素分析。 问题17 进行接种率的调查方法主要有PPS和LQAS法。 提高疫苗接种率的有效途径有：1）培训预防接种的医务人员，使其具有高度的责任心和技术、技能，掌握每种制品的性质、接种方法和禁忌证，能及时处理预防接种反应。2）预防接种前应详细询问被接种者病史，尤其是传染病病史和过敏史。3）接种时严格无菌操作，实行一人一针一管，口服疫苗一定要见服入口等。以保持高的接种率和接种质量，把免疫失败减少到最低限度。 问题18 计划免疫工作的考核内容主要包括：组织设置和人员配备；免疫规划及疫情监测和控制；计划免疫实施管理和业务技术培训；冷链装备和运转情况等。具体考核指标包括：建卡率、接种率、四苗覆盖率和冷链设备完好率。 问题19 该县流动儿童数量较少，但免疫状况差，四苗全程免疫覆盖率为％，单苗接种率在70％左右。外省流动儿童免疫接种率较低，原因可能为外省儿童多来自贫困地区，其家长或监护人文化素质及卫生意识较差，与当地人群语言交流困难，信息贫乏，一般不会主动寻求预防接种。因此，该地今后应做好儿童出生地的计划免疫工作，保证流动儿童在户籍所在地能及时接受预防接种，不失为提高流动儿童接种率的有效方法。 （安徽医科大学 苏 虹） 实习十 爆发调查 【目的】 通过对爆发流行实例的讨论，学会对传染病疫情进行调查分析的步骤和方法；掌握疾病爆发流行的调查分析方法。 【学时】 3学时 问题1 此次发病主要为消化道症状，根据尿色增深、皮肤黄染及血清谷丙转氨酶异常，考虑可能是病毒性肝炎。乙型、丁型及丙型不可能发生如此大规模的流行，故甲型和戊型的可能性大。 如要确诊除有临床证据外，尚需获得实验室的证据，应做二种病毒性肝炎、血清标志的检验及分离病毒。 到现场后首先全面听取疫情汇报并明确诊断，第二，确认是否存在爆发，第三，边调查边针对传染源、传播途径、易感人群三个方面采取扑灭疫情的综合措施。 问题2 此次流行根据流行曲线考虑可能为流行过程的共同来源，重复暴露流行型（同源性）。按可能暴露的时间可由尖峰向前推一个甲肝的平均潜伏期（30天），故暴露日期可能为1988年12月20日，12月25日及1989年元月1日。 问题3 能引起这样大规模的疾病爆发流行，必定有一因素存在于环境中，这一因素必须具备使该地居民能广泛暴露。 从症状考虑不可能是呼吸道疾病故排除空气传播的可能性，主要考虑水和食物传播。调查应从这两个方面进行。 问题4 水质受到污染引起水型流行的可能不大。因为，用水型传播难以解释发病主要为青壮年和各大专院校、各兵种指战员罹患率与往年相仿这一情况。 问题5 排除空气和水作为传播途径的可能性后，能引起大规模疾病流行的途径仅为食物传播，因其他传播途径都不可能引起如此大规模及大范围的甲肝病例。 这一食品应具备下列条件：①食品上市量极大；②上市范围比较集中；③烹调方法比较简单，以生食或半生食为主；④上市时间与本次甲肝流行时间正好相隔一个甲肝的平均潜伏期。 问题6 据表10-1及表10-2所示为1∶１的配比的病例对照调查资料，故可按下列公式计算χ和ＯＲ。 2 (bc)2c χ=，OR= bcb 结果： 2722(125118)表1：χ==，P>；OR=118/125= 1251282432622(142136)表2：χ==，P>；OR=136/142= 1421362782 表3：为成组资料的病例对照调查可按χ公式计算 (adbcN/2)2N(834604048955/2)29552 χ==， (ab)(ac)(cd))bd)48746886491 OR=ad/bc=83×460/8×404= 表10-4 食毛蚶与甲肝发病关系 2 进食量（只） 0 1 ~ 调查人数 1094 150 病例数 7 9 罹患率（‰） RR AR AR% — — — 10~ 30~ 合计 PAR=%%=% PAR%==% 258 147 1649 43 36 95 表10-5 食毛蚶的不同方式与甲型肝炎发病关系 方式 不食 煮食 泡食 腌食 合计 问题7 表10-1及表10-2经统计学处理，均无显着性差异，OR值均<1。同时伽师瓜与螺蛳不具备上述引起大面积爆发流行事物应具备的4个条件。故这两种食品与此次甲肝的流行无关。 从上述资料及表10-3、表10-4及表10-5的分析中可看出，此次甲肝流行是由于食用毛蚶所致，并且呈现剂量反应关系。而毛蚶的上市时间，供应量，流行高峰与毛蚶大批上市时间正好相隔一个甲肝平均潜伏期等，均符合上述4个条件。还应提供从毛蚶体内分离出甲肝病毒的证据。（据报道，疫情发生后，当地卫生部门用免疫电镜、核酸分子杂交及细胞培养分离方法，从甲肝流行前上市的毛蚶体内检出了甲肝病毒。） 问题8 0~9岁易感性最高，发病率低是因为其食毛蚶率低及食毛蚶量少。>40岁的人群经以前的隐性（或急性）感染已获得免疫力，故发病率低。 问题9 毛蚶极有可能受污染。疫情发生后4个月后从产地海域直接捕获的毛蚶体内仍能检出甲肝病毒。据报导，毛蚶的滤水量>5升/小时。虽然病毒不能在其体内繁殖，但在其肝样消化腺中能积聚，此消化腺有保持和浓缩病毒的作用。 问题10 据此资料可计算出流行时甲肝的罹患率为36‰（78633/2185644×1000‰），略低于传染病的报告率（292301/7159678×1000‰）=‰，证明本次疫情报告基本正确，无遗漏。低的原因可能与病例有重复报告有关。 问题11 原因为：毛蚶被甲肝病毒污染后未经卫生部门检验就大量上市；该市居民有普遍喜吃该食物的习惯；食用方法基本上是以半生食为主，不能杀灭甲肝病毒。 问题12 今后应采用以切断传播途径为主的综合防治措施。加强食品卫生、环境卫生的管理及宣传。加强对毛蚶体内病毒的监测工作，防止带毒毛蚶被采集及销售等工作，以防止在该市再发生类似事件。 （蚌埠医学院 江成梅 周占伟） 调查人数 1094 62 482 11 1649 病例数 7 4 80 4 95 罹患率（‰） RR AR AR% — — — 实习十一 遗传流行病学的应用 【目的】 1.熟悉遗传流行病学及遗传度的概念，了解遗传流行病学的研究方法。 2.学习常用的几种遗传度估计方法，正确的估计遗传因素在疾病形成中所起作用的大小。 【时间】 3个学时 【课题一】 问题1 用Hardy-Weinberg定律来解释，设p+q=1，则(p+q)=1和 p+2pq+q=1。 如果已知B的频率为，则b的频率为，纯合基因型（BB）的频率p＝（）＝10，即1／1000000；纯合基因型（bb）频率q==。由此可以算出杂合基因型（Bb）的频率2pq＝2××=,即1／500，所以显性遗传病的患者大部分是Bb，而很少是BB。 问题2 近亲结婚时，夫妇两人有不太远的共同祖先，所以子女成为纯合体的机会增加了。如果有关基因是隐性致病基因，那么近亲结婚时生出有病子女的机会就会升高。白化病是人们常见的一种常染色体隐性遗传病，根据Hardy-Weinberg 定律，设隐性致病基因a在群体中的频率为q，则q＝10，p+q=1。那么非近亲结婚时，子女中两个a基因相遇而成为隐性纯合体aa的概率为qq=q,而表亲结婚时，共同祖先的4种可能的a基因在子女中相遇的机会是1／16，但共同祖先具有a基因的概率是由群体中基因频率决定的，所以这个基因在子女中成为纯合体的概率是1／16q。除了这1／16外，还有15／16的纯合体aa不是由共同祖先的同一基因而来，而是由于偶然的机会在子女中相遇。来源不同的两个a基因在子女中相遇的机会同样要看a基因的频率而定，所以表亲结婚所生子女成为隐性纯合体的概率是15／16（qq）=15／16 q，把上述两个数值加在一起，得出表亲结婚所生子女是隐性纯合体aa概率是：1／16q＋15／16 q＝q＋1／16pq，而非近亲结婚，纯合体aa出现率是q。两者之比就是表亲结婚的有害效应。已知白化病q=10，出自非近亲婚配的隐性患儿概率为110，而出自表亲结婚的隐性患儿概率是.虽然绝对风险不高，但两者之比，出自表亲结婚的患儿概率比出自近亲结婚的要大约高出626倍。所以从相对风险来讲，越是罕见的隐性遗传病，近亲结婚生出患儿的可能性越大。 【课题二】 问题1 本题可先计算出一级亲属的患病率为 －8 －8 2 －42. 2. 2. 2 －4 2 2 -6 22 2 2 2 (585)＝％，远大于某地区的群体患病率％，可 (15023837)以认为该病与遗传有关，根据孟德尔遗传定律可知该病不符合单基因遗传规律，可以据此判断该病为多基因遗传病，其遗传度计算如下：qg=%,qra=%则查表可知，Xg=，ag= ；Xra= ，ara= (XgXra)(2.5241.728)b=== ag2.845h= 问题2 查表Xg和ag分别为和；一级亲属1521人中45人患病，qra=%则Xa＝，a ra＝，根据以上公式计算： b= 2 b0.2798==% r1/2)arXgX(ga＝ 3.2911.881＝ 3.544h=2b=% v=()g( 2 1a 2 P)ra= s(h2)=2v =% 2aA本例一级亲属的遗传度为%%，同样可以计算二级、三级亲属的遗传度及标准误，结果见下表： 表11-1 各级亲属中系统性红斑狼疮的遗传度估计 A N q% ％ ％ ％ ％ X a b v1000 v h+s 2一般人群 亲 属 一 级 二 级 三 级 45 1521 16 3987 9 4527 79.636.123.3(3.65)2(9.51)2(23.7)2的加权均值＝＝ 111(3.65)2(9.51)2(23.7)2h的加权均值的标准误：s(h)= 2 2 1111(3.65)2(9.51)2(23.7)2＝ 一、二、三级亲属的加权平均遗传度为％ ％ 问题3 略 问题4 略 问题5 表11-2 计算遗传度资料整理表 一级亲属人数 患病人数 q 26 80 P X a 对照组 1166 患者组 1116 pc＝ h2= 2 10.977702(1.9951.461)＝％ 1/22.36910.97770220.92832()()＝％ 1/22.3691.906280s(h)= 一级亲属的遗传度为％％ 问题6 表11-3 不包括30岁以前早逝个体计算遗传度 对照组 一级亲属人 数 患病人数 q P X a 1114 26 患者组 pc＝ 1032 80 h2= s(h)= 重新计算的遗传度为％％ 问题7 略 2 10.97667(1.9951.440)=% 1/22.36910.9766720.92248()()＝％ 1/22.3691.887280问题8 11对MZ同病患者中有4对的两名成员各自独立作为先证者发现，故C＝4，而DZ的3对同病患者中仅有1对的两名成员皆为先证者C＝1则： ‘ ‘ (114)＝58％ (11411)(31) Cp（DZ）＝ ＝12％ (3130)Cp（MZ）＝h= 2 CMZCDZ(0.580.12)＝＝52％。 1CDZ(10.12)2 即精神分裂症的发生过程中遗传因素所起的作用占52％。对此可进行X检验，见下表： 表11-4 双生子同病率X检验表 C＋C D 合计 2／2 MZ 15 11 26 DZ 4 30 34 合计 19 41 60 计算结果为：X＝，故P<，说明MZ和DZ的同病率统计学上有显着差别，即遗传度为不是从遗传度为零的总体中抽取。 问题9 先求每对双生子身高的相对偏差D，如同卵双生子第一对两个个体的身高分别为87厘米和84厘米，则D值＝8784／（87＋84）100＝，余类推。两组D值作频数表如表11-3， DMZf1x132＝＝ n1208DDZDDZDMZDDZf2x146.25＝＝ n273＝ h= 2 2.00340.6346＝68％ 2.0034sMZ= f1x2(f1x)2/n1133.51322/208＝＝ 2081n11f2x2(f2x)2/n2437.56146.252/73sDZ=＝＝ n2173120.63461.4170s(h)=22.0034732 20.4901212(2.0034)208＝＝％ 因此本例身高的遗传度为68％＋％ 【课题三】 问题10 由表11－4可以看出，单TGF-α多态性阳性母亲的OR为，母亲吸烟但TGF-α多态性阴性者的OR为，而两者均爆露者的OR达。表明母亲吸烟与TGF-α多态性对腭裂的发生具有明显的协同作用。 （安徽医科大学 张秀军） 实习十二 血清流行病学 【目的】 通过课题讨论，学习并了解血清流行病学的应用；通过血清学实验操作，掌握乙型肝炎血清标志物、常见慢性疾病相关血清学指标如血糖、血脂的检测原理和方法。 【时间】 6学时 课题讨论 【课题一】 问题1 抗体增长率见表。年龄组0~，5~与10~14抗体阳转率分别为%、%、%，总的抗体阳转率为%。 表14-1 某地甲型肝炎流行前后抗-HAV抗体调查结果。 年龄 （岁） 0~ 5~ 10~14 合计 【课题二】 问题2 （1）GMT的计算： 第1次：m=396/100= C=5 GMT=2×C=×5= 第2次：m=300/96= C=5 GMT=2×C=×5= （2）GMT的95%CI： 第1次：S= Se= GMT的95%CI=2 GMT的95%CI=2 2 （m±） mm 检测人数 56 111 90 257 流行前抗-HAV抗体 阳性数 5 39 47 91 阳性率（%） 流行后抗-HAV抗体 阳性数 38 98 75 211 阳性率（%） 抗-HAV 增长率（%） ×C=2×C=2 （±×） =~ =~ 第2次：S= Se= （m±） （±×） 问题3 前后两次调查抗体水平比较的显着性检验： Sc= SG1-G2= t=（）/= ν=191 P< 统计分析结果表明该人群前后两次调查的抗体水平差异有显着性，因此可以认为两次调查的抗体水平有变化。 【课题三】 问题4 甲肝爆发时其感染谱是以隐性感染为主。在健康人群中检测抗-HAV IgM，可以反映本次爆发流行中的隐性感染情况。 问题5 见下表： 表14-3 某市甲肝流行区健康人群隐性感染结果 年龄组（岁） 0~ 5~ 10~ 15~ 20~ 30~ 40~ ≥50 合计 直方图： 2520151050检测人数 19 27 31 39 61 45 60 61 343 抗-HAV阳性数 5 4 17 23 42 29 44 51 215 抗-HAV IgM阳性数 0 6 3 2 2 2 2 0 17 隐性感染率（%） 0 0 问题6 用直方图或折线图描绘各年龄组的隐性感染率并分析其分布特点。 隐性感染率（%）年龄组(岁)0~5~10~15~20~30~40~≥50 线图： 25 2015隐性感染率（%）1050年龄组(岁)从上面直方图和折线图均可以看出此次甲肝爆发是小年龄组隐性感染率高于高年龄组，与甲肝的发病高 0~5~10~15~20~30~40~≥50 峰年龄一致，其原因是人群中甲肝抗-HAV阳性率是随年龄增加而升高的，因此低年龄者往往是甲肝的易感人群，但同时也可以通过隐性感染而获得免疫力。 HBsAg的检测 问题1 （见实际检测结果） 问题2 血清学选择检测实验方法的原则是： 1）根据抗体持续时间长短选择； 2）经济（花费相对较少；采用微量法，节约血清和试剂）； 3） 简便易行； 4） 验敏感性高； 5） 特异性好（假阳性低，交叉反应少）； 6） 结果可靠（方法和试剂标准化，结果可以重复）； 7） 操作安全； 8） 避免非特异性因素的选择。 问题3 出现阳性结果的可能原因有： 1）确实患有该种疾病或曾经遭受该种病原体感染； 2）存在交叉反应； 3）双重感染而只有一种是临床发病的病原体； 4）试剂或检测技术误差 出现阴性结果的原因有： 1）确实未患有该种疾病或未遭受该种病原体感染； 2）遭受感染但抗体尚未出现或已经消失； 3）选用实验方法不当或技术性误差造成； 4）细菌性感染经用抗生素后，抗体的产生受到抑制或延迟或延缓； 5）有不完全或封闭性抗体存在； 6）自然或诱导发生的免疫耐受； 问题4 评价血清学检测实验可从下面四个方面进行： 1）可靠性（信度）：在相同条件下对同一批未知样品做两次测定，比较两次测定的检出率是否一致； 2）一致性：在不同的实验室或使用不同批号的试剂和不同的仪器，对同一批未知样品的检测结果的一致性； 3）真实性（效度）：同时用标准方法测定同一批已知样品，比较各种方法的检出率，并计算实际使用方法的灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率、阳性预测值、阴性预测值、Youden指数等； 4）准确性：对同一份标本，用相同的方法做多次重复检测，计算检测结果的变异系数。 血糖与血脂的检测 问题1 血糖血脂分析注意事项: 对于血糖血脂分析，特别需要强调“分析前”各个环节的质量管理。 1）受检者（体检对象或患者）的准备： 除餐后2小时血糖、总胆固醇（TC）不一定用空腹血外，测定空腹血糖、甘油三脂（TG）、脂蛋白与载脂蛋白（apo）时应在禁食（可少量饮水）至少12小时后抽血。24小时内不饮酒，以免影响TG水平。对于体检对象抽血前应有2周保持平时的饮食习惯，近期内体重稳定，无急性病、外伤、手术等意外情况。妊娠后期各项血脂都会增高，应在产后或终止哺乳后3个月查血才能反映其基本血脂水平。查血时或查血前注意有 无应用影响血脂的药物，如降血脂药物、避孕药等。 由于人体血脂水平具有季节性变动的特点，因此要注意采血的季节；如果要作前瞻性观察以便前后比较则应在每年同一季节检查。另外，应该告诉体检对象在抽血24小时内不要作剧烈运动。 2）静脉采集血液： 抽血前至少静坐5min，采血时采取座位（卧床患者除外），以减少或避免因体位影响水分在血管内外的分布而影响血脂水平。常用肘静脉采血，也可以用其它臂静脉。使用止血带不要超过1min（静脉阻滞5min可以使TC增高10%~15%）。穿刺成功后立即松开止血带然后再采血。 3）血标本处理： 血标本应在室温下静止30~45min后离心，放置时间不得超过3小时。吸出血清后移致小试管中（或用封口膜防止水分挥发），血糖最好当天尽快检测以防时间延长降解，如果血脂不能当天测定，可以暂置4℃冰箱中，至少可以稳定储存4天。如果要长期保存，作TC检测者可存-20℃，用作TG、脂蛋白与apo检测者最好存放在-70℃，且注意不要反复冻融。 血脂测定可以用血浆，建议使用肝素作抗凝剂，不会影响成分水平。如果使用EDTA·Na2作抗凝剂，但测得结果TC和TG水平比血清中会低3%。EDTA浓度越高则血浆中TC和TG水平偏低越明显。 问题2 质量控制 在血糖血脂检测过程中应该严格按照有关检测操作规则进行，原则上要求采用同批试剂，在同一实验室有相同检测工作人员完成。在采血以及采血前应注意问题1的上述各项外，还应该对检测结果的可靠性和准确性进行评价，以便及时有针对性地采取相应措施来控制质量。 1）可靠性（信度）：在相同条件下对同一批未知样品做两次测定，比较两次测定的检出率是否一致； 2）准确性：对同一份标本，用相同的方法做多次重复检测，计算检测结果的变异系数。 （南京医科大学 沈 冲 周 玲） 实习十三 分子流行病学 【目的】 学习并了解分子流行病学研究方法在疾病的预防和控制中的应用。学习分子生物学检测方法，掌握乙型肝炎病毒聚合酶链反应的检测原理和技术方法。 【时间】 6学时 【课题一】 问题1 在本次爆发调查中，研究者首先应用常规流行病学调查方法。按照传染病流行病学基本理论，在一次疾病爆发或流行中，其受染范围的确定应根据如下原则：在爆发或流行期间，有共同或有效暴露史，经过一个平均潜伏期而发病或出现急性感染的生物学标志可判定为受染者，然后总计受染人员，结合这些人员活动的区域，以确定受染或流行涉及范围。 但常规流行病学调查对于传染源的追踪和传播途径的判断往往只能提出可疑的传染源和传播途径，也就是说，尽管传染源与接触者之间的病原体的血清学型别一致，但如果基因型不一致，就不能确定两者的传播关系，而分子流行病学研究通过对传染源与接触者进行基因分型，则可以对受染人数与传染源定论。例如本次爆发调查中患者⑤就是通过基因分型确定的。 问题2 与常规流行病学调查相比，分子流行病学研究方法具有显着的优点： (1)在对病原生物的研究中，分子流行病学研究方法通过从分子及基因水平的分型研究，可以直接反映病原体的遗传本质和各型之间的遗传关系，克服了传统的表型特征的易变性和不稳定性给工作带来的困难。因为生物体基因水平的特征相对稳定，不易受环境因素影响。同时在传染病的传染源和传播途径的分析中，由于引入了克隆和克隆系的概念，能够更加及时准确地查明传染病的传染源和传播途径，从而快速有效地控制传染病的爆发或流行。 (2)应用分子生物学的理论和技术，能够更清晰地分析疾病的流行规律和对疫情作出更快速准确的报告。 (3)分子生物学方法具有特异性和灵敏性高，稳定性好，检测所需标本量少等特点，因此使生物学的分类、分型更为明确，有力地推动了分子流行病学的发展。 问题3 分子流行病学研究方法通过从分子及基因水平对病原菌进行分型研究，可以直接确定病原菌的同源性和来源，进而更快速、有效地找出传播因子，有助于疾病的预防和控制。 问题4 通过以上例子可以清楚地看到，正是由于在传染病流行的研究中应用了分子生物学等现代技术，对传播和流行范围的确定，传播途径、传播媒介与因子以及传染来源的推断更为精确，所以提出的控制措施更有针对性、更有成效。同时，传染病预防中最可靠的手段是疫苗接种，正是由于很多传染病实施了安全、有效和广泛的免疫接种，发病率已显着下降，而对于疫苗的研究必然需要分子流行病学研究方法。 问题5 生物标志(biological markers或biomarkers)是指能代表生物结构和功能的可识别物质。分子流行病学将先进的生物技术与分析流行病学方法有机结合，通过检测与研究各种生物标志，进而从分子水平阐述暴露至疾病发生的整个过程。生物标志的应用加强了对暴露、效应和易感性的测量，对病因联系提供了更有说服力的证据。因此，生物标志在分子流行病学研究中应用十分广泛。例如在胃癌和食管癌分子流行病学研究中，通过测量生物标志p53，有助于暴露的精确测量、早期生物学反应的显示、宿主易感性的判定、疾病的筛检与诊断、治疗试验与干预措施效果的评估、预后的估计、混杂因素的控制和发病机制的研究等。 问题6 在食管癌研究中，研究者是应用病例－病例研究(case-case study，或case only study，case series study) 方法来揭示暴露与疾病之间“黑匣子”之谜的。病例－病例研究是指在病例对照研究的病例组中，临床类型可以不同，如脑卒中有出血型、缺血型；冠心病有心梗型、无心梗型；某些生物标志往往也是不均一的，即部分病例有某种生物标志，而其余的则没有。此外，如果对一种疾病的两个亚型进行对比研究，例如出血型脑中风与缺血型脑中风，p53突变阳性食管癌与p53突变阴性食管癌的比较研究，此时不另 设对照组，而采取两亚组的直接比较。那么这时把不同的临床类型或具有标志的病例与无标志的病例，按病例对照研究的方式处理资料，可以探讨不同临床类型的危险因素的差异或者这个生物标志与该疾病的其他危险因素之间的关系和相互作用。由于此时比较的两组均为病例，所以有人称之为病例－病例研究。这种设计可免除从不患有所研究疾病的对照组去收集资料特别是生物标本的麻烦，适于研究两组的差异部分，而其相同或近似的危险因素，则将被掩盖或低估。这就能比普通病例对照研究提供更多的信息与线索。在病例对照研究的基础上再作如此处理，可达到事半功倍之效。或者使用单纯病例—病例研究可免除选择对照，特别是免除从无病对照中采取生物标本的麻烦与困难。 按病例－病例研究处理，无论是单因素或多因素Logistic回归分析，均显示吸烟、食管癌家族史与p53基因表达异常有关，OR值分别为～和～(表13-1、l3-2) ，且两者呈相乘协同作用；同时吸烟年限、开始吸烟年龄、吸烟量与食管癌p53高表达还存在剂量效应关系(表13-3)，表明吸烟与食管癌家族史很可能是食管癌p53基因异常表达的危险因素。 问题7 以癌症为例，通过分子流行病学研究方法可以研究肿瘤的发展过程，其主要阶段包括：致癌因子导致正常细胞基因改变 选择性克隆扩增 基因改变 细胞异质化 临床癌症过程，以及针对这些改变可以分阶段采取不同的具体预防与干预措施，例如防止暴露、预防最终致癌因子的形成、阻断其与宿主基因间的相互作用、抑制癌前起始或启动细胞的产生、抑制选择性克隆的扩散、早期诊断、手术与放射治疗、化学治疗；预防复发与继发肿瘤。由此可见分子流行病学在肿瘤病因学研究中具有重要的价值。 问题8 慢性非传染性疾病大多具有多病因、多阶段、多基因和长潜隐期等特征。由于分子流行病学不仅研究疾病的危险因素，而且研究其引起疾病整个过程中的所有环节，即研究这些致病因子的致病机制。通过确定内暴露剂量和生物效应剂量，确定个体的易感性及确定暴露后不同阶段机体异常的生物标志，对于这些中间结果的测量，将极大地增加流行病学研究病因和评价干预效果的效能。同时，分子流行病学研究结果为疾病的三级预防，特别是在第一、二级预防中采取有针对性的措施奠定了科学基础。总之，分子流行病学研究方法在慢性非传染病研究中有助于疾病病因的探讨、危险因子致病机制的研究、疾病易感性的测定和疾病流行规律和防制措施的研究。 问题9 出生缺陷的分子流行病学研究常结合遗传流行病学调查，如家系调查，但人群调查需大样本。而在高危人群中开展分子遗传学筛查，如对先证者筛查，可明显提高检出率，此案例高达%；通过产前检查，对检出的有遗传缺陷的胎儿终止妊娠，在无其他更有效的防治方法时，仍不失为一种有效的控制出生缺陷的二级预防方法。 问题10 分子流行病学研究方法在遗传代谢性疾病防制方面的优点是：可以将分子遗传学手段和人群研究相结合，探明遗传代谢性疾病的易感(致病)基因，为早期诊断和防制提供可靠指标，控制有害基因的分布，从而促进人类的健康和优生。缺点是目前还没有快速、方便的基因诊断方法用于遗传病基因分布研究和人群筛检。 问题11 分子流行病学在某种意义上说，是一种流行病学宏观与实验室微观相结合的方法学，需要现场流行病学研究方法与实验室先进的检测技术相结合，主要用于疾病病因的探讨、危险因子致病机制的研究、疾病易感性的测定和疾病流行规律和防制措施的研究。因此，分子流行病学的研究方法大致可以分为两大类：实验室技术与流行病学现场研究方法，其主要特征有：分子流行病学主要研究的是生物标志，从分子水平阐明疾病的病因及其相关的发病过程，并确定易感性标志；同时还研究暴露因子引起疾病的相关过程，以测定各种易感性标志，并提出针对性预防措施，尤其是阻断暴露因子进入体内后致病进程的初级预防措施等。 【课题二】 问题1 实验结果的简要评述：略。 问题2 正是由于PCR技术的高度敏感，防止外源性DNA的渗入十分重要。样本或环境中即使有极其微量的模板DNA也可造成假阳性。即影响试验结果的主要因素为PCR的污染。PCR的污染源有3个：标本间的 交叉污染；实验室中克隆质粒的污染；PCR产物的污染。其中最常见的是PCR扩增产物的污染。以下就防止PCR污染的对策简介如下： 1．污染的预防： (1)隔离不同操作区：整个PCR操作要在不同隔离区(标本处理区、反应混合液制备和PCR扩增区、产物分析区)进行。不但操作要分区，还应注意操作器材的专用。 (2)分装试剂：PCR用去离子水和缓冲液均应高压，由于引物和dNTP不能高压，因此配制时一定要用高压的去离子水在无菌条件下配制。 (3)改进实验操作：①戴一次性手套操作，严格地讲，在进出不同隔离区时都要换手套；②避免反应液的飞溅。开着时尤应注意，最好于开盖前离心几秒钟，使壁上和盖上的反应液积于管底，一旦发生飞溅，应立即换手套；③用一次性移液器或吸头，吸头不要暴露于空气，以防产物气溶胶的污染；④在操作多份样品时，要制备标准混合液；⑤最后加入样品DNA，加入DNA后应盖紧反应管。 (4)用可替换的加样器：加样器最易受产物DNA或标本DNA气溶胶的污染，PCR过程中各操作所用加样器应专用，与吸头接触部位应经常擦拭。 (5)结果的重演性：为防止因各种原因引起的实验结果误差，应进行反复验证。 2．污染源的追踪：设立阴、阳、空白对照(不加模板)。 问题3 随着免疫学理论、血清学技术和流行病学研究方法的发展，血清流行病学的研究范围已从传染病扩展到非传染病，检测项目也从血清抗体、抗原扩展到血液中其他可测量成分，检测技术也朝向微量化、标准化和半自动化发展。 血清学技术对病原体的检测与鉴定主要是根据其表型特征进行区分，例如乙型肝炎病毒的表面标志物。但随着研究的不断深入，在分析传染源、传播途径及阐明传染病流行规律等方面，一般的血清学表型研究已不能满足流行病学研究的需要，因此，分子流行病学成为血清流行病学发展的必然趋势。分子流行病学是从分子及基因水平上研究医学事件的分布、影响因素，目的是预防疾病和增进健康。与血清学方法相比，分子生物学方法灵敏度高、特异性强、稳定、可靠，可解决许多血清学方法不能解决的问题。例如通过直接检测不同人群中乙型肝炎病毒的分布状况和影响因素，有助于传染源的追踪、传播途径的判断。 （安徽医科大学 苏 虹） 实习十四 消毒及效果评价 【目的】 理解消毒的基本概念及常用消毒剂的性状和用途，掌握常用消毒剂的配制方法，学会常用消毒效果的评价及影响因素分析。 【时间】 6学时 【课题一】 问题1 消毒(disinfection)：杀灭或清除传播媒介上的病原微生物，以达到无害化的处理。灭菌(sterilization)：杀灭或去除外环境中媒介物携带的一切微生物的过程。包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。 灭菌是个绝对的概念。灭菌后物品必须是完全无菌的。然而事实上要达到这样的程度是困难的，因此规定，灭菌过程必须使物品污染微生物的存活概率减少到10。换句话说，若对100万件物品进行灭菌处理，灭菌后最多允许有1件灭菌物品中仍然有活的微生物，即灭菌保证水平为10。 灭菌(消毒)指数(killing index)：灭菌或消毒后微生物减少的程度。 灭菌(消毒)指数=消毒前(或对照组)菌数／消毒后(或消毒组)菌数 消毒作用水平：是指消毒、灭菌方法杀灭微生物的种类和作用的大小。可分为下述四类： (1)灭菌方法：可杀灭外环境中一切微生物的物理方法、化学方法。属于此类的有：热力灭菌、电离辐射灭菌、微波灭菌、等离子体灭菌等物理灭菌方法和甲醛、戊二醛、环氧乙烷、乙型丙内酯、过氧乙酸、过氧化氢等化学灭菌剂。 (2)高效消毒方法：可以杀灭一切致病微生物的消毒方法。这类消毒剂应能杀灭一切细菌繁殖体（包括结核杆菌和致病性芽孢菌）、病毒、真菌及其孢子等，对细菌芽胞也有一定的杀灭作用。属于此类的化学消毒剂和物理消毒法有：紫外线及含氯消毒剂、臭氧、二氧化氯、甲基乙内酰脲类化合物和一些复配的消毒剂等。 (3)中效消毒方法：是可以杀灭和去除细菌芽胞以外的各种致病微生物的消毒方法，包括超声波、碘类消毒剂（碘伏、碘酊、洗必泰碘等）、醇类、酚类消毒剂等。 (4)低效消毒方法：只能杀灭细菌繁殖体、亲脂病毒的化学消毒剂和通风散气、冲洗等机械除菌法。低效消毒剂有单链季铵盐类消毒剂（新洁尔灭等）、双胍类消毒剂如氯己啶、中草药消毒剂和汞、银、铜等金属离子消毒剂等。 问题2 疫源地消毒(disinfection of epidemic focus)：是指对医院内存在着或曾经存在着感染性疾病传染源的场所进行的消毒。其目的是杀灭或清除传染源排出的病原体。疫源地消毒又包括随时消毒(concurrent disinfection)和终末消毒(terminal disinfection)。 随时消毒：是指对医院存在的疫源地内有传染源存在时进行的消毒。目的是及时杀灭或清除病人排出的病原微生物。感染症病人住院期间进行的病室或床边消毒即为随时消毒。终末消毒：传染源离开疫源地后进行的彻底消毒。例如医院内的感染症病人出院、转院或死亡后对其住过的病室及污染物品进行的消毒。 预防性消毒(preventive disinfection)：对可能受到病原微生物污染的物品和场所进行的消毒。例如医院的医疗器械灭菌，诊疗用品的消毒，餐具的消毒和一般病人住院期间和出院后进行的消毒等，均为预防性消毒。 问题3 消毒剂(disinfectant)：能杀灭外环境中感染性的或有害的微生物的化学因子称为消毒剂。消毒器 6 －6 (disinfection instrument)：能杀灭外环境中感染性的或有害的微生物的消毒器械。 灭菌剂(sterilant)：能杀灭外环境中一切微生物（含细菌芽胞）的化学物质称为灭菌剂。灭菌器(sterilizer)：能杀灭外环境中一切微生物（含细菌芽胞）的灭菌器材称为灭菌器。 无菌检验(sterility testing)：检验灭菌后的物品是否存在活的微生物的一种试验方法。 消毒剂浓度的表示方法如下： (1) 消毒剂溶液浓度的表示应以有效成分的含量为准，见表14-1。 表14-1 常用消毒剂有效成分表示法 消毒剂 含氯消毒剂 过氧乙酸 过氧化氢 戊二醛 碘伏 乙醇 煤酚皂溶液 苯扎溴铵 氯己啶 有效成分 有效氯 过氧乙酸 过氧化氢 戊二醛 有效碘 乙醇 甲酚 苯扎溴铵 氯己啶 消毒剂溶液浓度的表示可以百分浓度或百万分浓度。百分浓度是指每一百份消毒剂溶液中含有效成分的份数，符号是“％”。百万分浓度是指每一百万份消毒剂溶液中含有效成分的份数，单位是mg/L。 (2)消毒剂固体制剂浓度：以百分含量表示（％）。 (3)气体中消毒剂含量：以消毒剂有效成分在气体中的含量为准，一般以g/m为单位表达。 问题4 常用消毒剂的使用浓度、作用时间和使用方式见表14-2。 表14-2 疫源地消毒常用消毒剂的使用浓度、作用时间和使用方式 消毒剂名称与消毒对象 含氯消毒剂： 饮用水 污水 纺织品 物体表面（包括地面、墙面） 排泄物、呕吐物、分泌物 过氧乙酸 过氧化氢 戊二醛(碱性) 碘伏 碘酊 乙醇 煤酚皂溶液 苯扎溴铵（新洁尔灭） 氯己啶（洗必泰） 常用浓度（mg/L或%） 2～4 80～100 1200～1800 5000～12000 1000～40000 ～ ～ ～ 500～5000 ～ 70～75 ～ ～ ～ 作用时间min) 15～120 15～120 15～120 30 120 10～60 10～30 30～240 5～60 5～60 5～60 30～120 10～60 10～60 使用方式 投放 投放 浸泡 喷洒、擦拭、喷雾 搅拌混匀 浸泡、擦拭、喷雾 浸泡、擦拭、喷雾 浸泡 浸泡、擦拭 浸泡、擦拭 浸泡、擦拭 浸泡、擦拭、喷雾 浸泡、擦拭、喷雾 浸泡、擦拭、喷雾 3 *常用浓度中，含氯消毒剂系指含有有效氯浓度(mg/L),碘伏系指含有效碘浓度(mg/L),其它均为消毒剂本身浓度(％)。 问题5 常用液体化学消毒剂(如过氧乙酸)的使用规范如下： 过氧乙酸属灭菌剂，具有广谱、高效、低毒、对金属及织物有腐蚀性，受有机物影响较大，稳定性差等 特点。其浓度为16％～20％（W／V）。适用于耐腐蚀性物品、环境及皮肤等的消毒与灭菌。使用方法如下： (1)消毒液配制：对二元包装的过氧乙酸，使用前按产品使用说明书要求将A、B两液混合。根据有效成分含量按稀释定律用灭菌蒸馏水将过氧乙酸稀释成所需浓度。具体步骤是： a 测定过氧乙酸原液的有效含量（C）， b 确定欲配制过氧乙酸使用液的浓度（C’）和毫升数（V’）， c 计算所需过氧乙酸原液的毫升数（V），V=(V’×C’)/C， d 计算所需灭菌蒸馏水的毫升数（X），X=V’－V， e 取过氧乙酸原液V ml，加入灭菌蒸馏水X ml后混匀。 (2)消毒处理：常用消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒等。 a 浸泡法：凡能够浸泡的物品均可用过氧乙酸浸泡消毒。消毒时，将待消毒的物品放入装有过氧乙酸的容器中，加盖。对细菌繁殖体污染物品的消毒，用％(1 000 mg/L)过氧乙酸溶液浸泡15 min；对肝炎病毒和结核杆菌污染物的消毒用％(5 000 mg/L)过氧乙酸浸泡30 min；对细菌芽胞污染物品的消毒用％(1 000 mg/L)过氧乙酸浸泡5 min，灭菌时，浸泡30 min。然后，诊疗器械用无菌蒸馏水冲洗干净后使用。 b 擦拭法：对大件物品或其它不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。消毒所用药物浓度和作用参见浸泡法。 c 喷洒法：对一般污染表面的消毒用％～％(2 000～4 000 mg/L)过氧乙酸喷洒作用30～60 min；对肝炎病毒和结核杆菌污染表面的消毒，用％(5 000 mg/L)过氧乙酸喷洒作用30～60 min。 注意事项：(1)过氧乙酸不稳定，应储存于通风阴凉处，用前应测定有效含量，原液浓度低于12％时禁止使用。(2)稀释液临用前配制。(3)配制溶液时，忌与碱或有机物相混合。(4)过氧乙酸对金属有腐蚀性，对织物有漂白作用。金属制品与织物经浸泡消毒后，及时用清水冲洗干净。(5)使用浓溶液时，谨防溅入眼内或皮肤粘膜上，一旦溅上，及时用清水冲洗。(6)消毒被血液、脓液等污染的物品时，需适当延长作用时间。 问题6 选择消毒、灭菌方法的原则有以下几个方面： 根据物品污染后的危害程度：(1)凡是高度危险的物品，必须选用灭菌法(灭菌器)灭菌，务必使灭菌指数达到10。(2) 凡是中度危险的物品，一般情况下达到消毒即可，可选用中效消毒剂或高效消毒法，要求消毒指数达到10以上，即对试验微生物的杀灭率≥％，对自然污染的微生物杀灭率≥90％。但中度危险物品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高效消毒，需采用高效消毒方法消毒。而另一些则要求低一些，例如卫生洁具等用中效消毒方法即可。(3) 凡是低度危险性物品，一般情况下可用低效消毒方法，或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，当传染病病原体污染时，必须针对污染微生物的种类选用有效的消毒方法。 根据污染微生物的种类和数量选择消毒、灭菌方法和使用剂量：(1)对受到致病性芽孢菌、真菌孢子和抵抗力强、危险程度大的病毒污染的物品，选用高效消毒法和灭菌法。(2) 对受到致病性细菌和真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体污染的物品，选用中效以上的消毒法。(3) 对受到一般细菌和亲脂病毒污染的物品，选用中效或低效的消毒法。(4)杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒因子的使用剂量。(5)消毒物品上微生物污染特别严重时，应加大处理剂量和延长消毒时间。 根据消毒物品的性质选择消毒方法：选择消毒方法时要考虑的，一是要保护消毒物品不受损坏，二是使消毒方法易于发挥作用：(1)耐高温、耐湿物品和器材，应首选压力蒸汽灭菌或干热灭菌。(2)怕热、忌湿和贵重物品，应选择甲醛或环氧乙烷气体消毒、灭菌。(3)器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。(4)选择表面消毒方法，应考虑表面性质：光滑表面应选择紫外线消毒器近距离照射，或液体消毒剂擦拭。多孔材料表面可采用喷雾消毒法。 【课题二】 问题1 由于HBsAg的检测结果可受温度、pH和样液中离子种类与浓度等因素影响。因此，消毒试验中 3 6 应进行实验分组。为增强与实验组的可比性，阳性和阴性对照均须用中和产物溶液而不以PBS或生理盐水代替消毒液，亦不能用试剂盒给定的阴性对照样本作为消毒试验的阴性对照。 问题2 阳性和阴性对照用中和产物溶液而不以PBS或生理盐水代替消毒液是为了增强与实验组的可比性。 问题3 试验结果的解释：略。 问题4 影响试验结果的因素主要有温度、pH和样液中离子种类与浓度等，以及是否严格执行操作程序，是否使用同一批号的试剂等。具体来说，包括：(1)所用中和剂必须依据HBsAg试验要求进行筛选鉴定。(2)检测用试剂，购进后应及早使用。酶联免疫吸附试剂的使用不应超过试剂有效期。只有使用同一批号试剂者，其结果才可相互对比。(3)不透性载体滴染HBsAg悬液后，应涂布均匀，但不要涂至载体片外，若涂到载体片外，应换另一新载体片重新滴染。同样，加消毒剂溶液时，亦不可溢出样片，否则亦应换一新样片重新进行试验。(4)灵敏度大小以实测值为准，同一批号试剂与同一批号HBsAg悬液，测定一次灵敏度。若更换其中之一，即应重新测定。(5)中和剂鉴定试验所分各组均具特定意义，不得任意删减。试验组序应按消毒技术规范所列排列。(6)严格执行操作程序，防止HBsAg的污染。吸管与微量移液器吸头应按规定更换，注意吸量的准确性。(7) 试验用HBsAg悬液作一次用量分装，置－20℃冰箱保存，切勿反复冻融。保存期不得超过3个月。 问题5 实验组，按所试菌种和选择的消毒剂对该菌的杀灭能力，选定3个消毒剂浓度和4个作用时间进行试验。首先应测出杀灭％和％所需的下限剂量(即最低有效剂量，包括浓度和作用时间)。必要时可先进行预试验，选出适宜的测试浓度和作用时间(作用时间应不少于30 s)。 问题6 在杀菌试验中，每次均应设置阴性和阳性对照。对照组的结果关系到对整个结果的评价，故绝不可省略。杀菌试验中设置对照组的目的是为了便于比较，为加强各组结果的可比性和可重复性，应保持非观察因素稳定不变。例如，在观察有机物的影响时，除有机物浓度根据需要改变外，其他因素如温度和pH等均应先后一致。 问题7 试验过程中污染问题的控制：略。 问题8 试验者在活菌计数中因技术操作而引起的菌落数误差率(平板间、稀释度间)不宜超过10％。对误差率的自检，可按以下公式计算。 (1)平板间误差率计算公式 平板间误差率＝平板间菌落数平均差／平板间菌落平均数×100％ 平板间菌落数平均差＝［(平板间菌落平均数－各平板菌落数)］的绝对数之和／平板数 平板间菌落平均数＝各平板菌落数之和／平板数 (2) 稀释度间菌落数误差率计算公式 稀释度间菌落数误差率＝稀释度间菌落数平均差／稀释度间菌落平均数×100％ 稀释度间菌落数平均差＝(稀释度间菌落平均数－各稀释度菌落平均数) 的绝对数之和／稀释度数 稀释度间菌落平均数＝各稀释度平均菌落数之和／稀释度数 问题9 在模拟现场试验中，自然菌的种类较复杂，平板上常出现大面积霉菌生长，导致无法计数菌落。此时，在2个平行的平板中如有1个平板可数清菌落数，即按该平板菌落数计算结果。如2个平板均有大面积霉菌生长，应重新进行试验。(2)试验操作必须采取严格的无菌技术。(3)每次试验均需设阳性和阴性对照，绝不可省略。(4)消毒前后采样(阳性对照组和消毒试验组)，不得在同一区内进行。(5)棉拭涂抹采样较难标准化，为此应尽量使棉拭的大小，用力的均匀，吸取采样液的量，洗菌时敲打的轻重等先后一致。(6)现场样本须及时检测。室温存放不得超过2 h，否则应置40℃冰箱内，但亦不得超过4 h，以控制模拟现场试验操作中的污染。 各种因素对消毒剂杀灭微生物作用影响的测定 问题1 实验结果的评述：略。 问题2 由于影响实验结果的因素主要有温度、pH和有机物等，因此试验中应注意保证组间的可比性。 问题3 只有了解有机物、温度和pH值对消毒剂杀菌作用的影响规律，才能为准确制定消毒剂的实用剂量提供参考。 [附]活菌培养计数 问题1 本实验中技术操作误差的控制：略。 （安徽医科大学 苏 虹） 实习十五 疾病监测 【目的】 1、通过课题讨论，熟悉疾病监测的概念及疾病监测的一般指标，了解疾病监测的一般工作程序。 2、学习对疾病监测资料的分析方法。 【时间】 3学时 【课题一】 问题1 （1）收集人口学资料； （2）钩体病的发病及其分布指标； （3）人群的免疫水平； （4）钩体的型别、毒力和耐药性等； （5）动物宿主的的种类、分布及钩体的携带情况等。 监测指标主要是针对钩体病的宿主及传染源所定的指标如：鼠密度、鼠带菌及家畜带菌监测、钩体抗体水平监测等。该病的监测目的主要是了解钩体病的流行规律、摸清传染源的种类和流行菌群，给防治工作提供依据。 问题2 前两个问题略，下一步主要是收集该病的三间分布资料及动物宿主分布资料。 问题3 四川省的钩体病发病率为／10万，属于该省的低水平，发病较多的地区为川西平原周边的雅安、乐山、绵阳。从钩体病的发病时间、职业和年龄、性别分布特点分析：钩体病的高峰时间皆在水稻收割后期，发病的多为农村的青壮年劳动力，这是由于农村青壮年劳动力在收割水稻时受感染所致，因此该省的钩体病的发病形式以“稻田型”为主。预防的重点是农村的青壮年劳动力。从分析所鉴定的菌株来看，从牛尿分离出2株为七日热群，从野鼠中分离的37株为黄疸出血群，1株为犬群，从病人分离的有2株为黄疸出血群，1株为七日热群。因此可以认为该省钩体病的流行菌群为黄疸出血群，野鼠为主要的传染源，符合“稻田型”钩体病的特征。从鼠带菌监测结果看，鼠带菌率越高，当地发生钩体病的病例越多。从猪、牛的带菌和血清流行病学监测情况来看，四川省耕牛的血清抗体阳性率（％）高于生猪的阳性率（％），表明牛对钩体病的感染率较猪高，从实际情况也可看出，猪以圈养为主，活动范围小，生长期短，而牛在该省主要用来耕田，活动范围大、生长期长，与人接触密切，故耕牛在该省作为传染源的意义大于猪。所以要加强对耕牛的主动监测。以防止耕牛作为传染源造成钩体病的流行。 问题4 监测内容见《流行病学》第四版P153。对监测结果要采取有针对的预防措施。 问题5 对非传染病的监测要因病而异，主要针对该病的危险因素，和该病的特异指标进行监测，同时收集该病的三间分布资料等。 （安徽医科大学 张秀军） 实习十六 临床试验设计 【目的】 掌握流行病学实验性研究的概念，基本原理及方法；学习循证医学的概念及其应用。 【时间】 3学时 【课题一】 问题1 本研究用B药作为对照药物，研究A药治疗带状疱疹的疗效及安全性，目的较明确。研究因素、研究对象和效应指标是构成临床试验的三个部分，一般来说，研究因素是从外界强加给研究对象的，本研究的研究因素是药物A。 问题2 本研究给出了研究对象即带状疹患者的纳入和排除标准。纳入标准是：临床上有典型发作的可见的，疼痛性皮肤粘膜损害，病程在7天内，1周内未服用过或外用过抗病毒药物。排除标准是：肝肾功能不全，以及对B药、A药过敏或不能耐受者，妊娠和哺乳期妇女，免疫功能低下，或全身衰竭者。 问题3 将研究对象随机分组是临床试验设计的三项原则之一，目的是使两组具备充分的可比性。常用的方法有完全随机化、区组随机化和分层随机化等，最好采用分层随机化的方法进行分组，即按照研究对象的不同特征，如性别、年龄、疾病的程度等先将其分成不同的层次，在每一层再进行简单的随机化分组，以提高两组的均衡性。 问题4 本试验的效应指标有疼痛、血疱、结痂的天数及不良反应（头痛、头晕、恶心、白细胞下降）等。这些指标中、血疱、结痂天数及白细胞下降的客观性好，而疼痛、头晕、头痛、恶心等指标的客观性则较差；所选指标特异性较好。 问题5 由表16-2可见，A药的平均止痛，止疱和结痂时间均比B药缩短，尤其以止痛时间缩短最明显；由表16-3可见，A药治疗带状疱疹的总有效率明显高于B药治疗的总有效率。 问题6 本文以B药为对照药物，研究A药治疗带状疮疹的疗效及安全性。B药是临床皮肤性病科治疗带状疮疹的常用药物，疗效肯定，不良反应少，以之为对照较为妥当。 问题7 如果说存在心理安慰作用的话，那么这种作用在两组间的分布应该是均衡的。疗效肯定则在表16-2和表16-3中显示出来了。 问题8 如果研究的设计科学严谨、实施合理规范、分析正确，则得出的结果真实性就很高。本试验在随机分组方面交待不够清楚，加之在试验过程中并没有采用盲法，故可能存在选择偏倚和信息偏倚，结果的真实性及可靠性可能会受到一定的影响。 问题9 临床试验想做到严格的随机对照是非常困难的，就本试验而言，可能有以下几点需要商榷：①随机分组方法最好能交待清楚些；②组间匹配最好能做到个体配比；③试验实施能采用盲法获得的信息会更真实。 【课题二】 问题1 ＥＢＭ实施（Practice EBM）的步骤简言之包括三个方面：首先是找什么证据（即如何提出治疗问题）；第二步是如何发现证据（即如何决定所要寻找的资料来源及如何有效地使用它们）；第三步是用这些证据做什么（即如何迅速测定已找到证据的可靠性、正确性和可用性）以及如何用于解决临床问题，具体来讲包括以下5个步骤：①确定一个需要回答的问题；②寻找可以回答上述问题的最佳证据，收集有关问题的资料；③评价证据的正确性和有用性及作用的大小和临床上的实用性；④在临床上实施这些有用的结果；⑤对所做的工作进行评价。 问题2 本研究需要回答的问题有：①首次食管曲张静脉破裂出血的危险性有多大？②是否需要采取预 防措施？③什么方法最好？ 问题3 找到了两方面的证据：①首次出血危险性；②预防食管静脉曲张首次出血的随机对照临床试验，包括分流手术、硬化剂治疗及曲张静脉套扎术和β受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较。 问题4 资料显示，分流手术可以较明显地降低曲张静脉破裂出血的发生率。副作用是增加了慢性或复发性脑病的危险性，降低了生存率，即分流手术增加了死亡率和严重并发症，预防性分流手术应予以摒弃。 问题5 就目前掌握的资料来看，硬化剂治疗对于预防首次出血无任何益处，反而有造成严重并发症的可能。所以除非明确证实它较不做预防性治疗有优越性，才会推荐它广泛用于临床。 问题6 套扎术比硬化剂治疗不良反应少，故它会成为内镜治疗的首选方案。从套扎术与无特殊治疗比较的资料来看，预防性套扎术治疗确实能使初次静脉曲张的破裂出血率、出血或其他原因引起的死亡率都降低；但对套扎术与β受体阻滞剂疗效的随机对照临床试验的分析显示，预防性套扎治疗用于不能耐受β受体阻滞剂治疗的病人能够降低首次出血的发生率，但并不能降低出血或其他原因造成的死亡率。 问题7 β受体阻滞剂治疗经济花费小，给药方便，既能防止首次静脉破裂出血，也能防止胃黏膜损伤造成出血，且不良反应少。 问题8 用β受体阻滞剂治疗应列为首选方案。最佳的预防措施应当有效，易于给予且不良反应少，药物治疗最有可能满足这些标准，而且药物治疗还有预防胃黏膜出血的潜在益处。而β受体阻滞剂不但便宜，给药方便，且能防止首次静脉破裂出血和胃黏膜损伤造成出血，不良反应也少。曲张静脉套扎术看来是安全的治疗，对于存在β受体阻滞剂禁忌证或不能耐受，或未能产生血流动力学效应的患者也是项合理的替代措施，但它不太可能成为首选的方案，因为它较β受体阻滞剂治疗贵得多，也更不容易获得，且也无防止胃黏膜出血的疗效。 （安徽中医学院 朱继民） 实习十七 医学文献的评阅与写作 【目的】 了解医学文献的基本阅读方法，掌握如何对医学文献进行评价以及学会撰写医学文献。 【时间】 3个学时 【课题一】 问题1 根据学生的回答来进行具体回答。 问题2 浏览性阅读可以按以下步骤进行：（1）看题目 杂志刊载的论文，其目录多位于封面或封底。拿到杂志后首先浏览文章目录，看有无适合自己专业或对自己研究方向有指导和参考价值的文章，或对拓宽知识面有帮助和感兴趣的文章，以决定是否细读文章的具体内容。参考书主要看书名，了解此本书是否适合自己的需要，以决定是否需要细读。（2）看摘要 论文摘要可提供较多的信息，如研究方法、有无对照和对照类型、样本大小、主要结果和测量数据等。通过阅读摘要，可花费较少时间了解论文的概貌，决定是否需要精读。（3）看可行性 如果是为了扩大知识面，一般阅读摘要就可以了。如果是为了工作需要，则应了解该论文与自己实际工作的差距，假如文章中列举的方法，自己无法做到，或实验室无条件或其他条件不足，阅读也可到此为止。但如果是为准备写综述、讲座或撰写专着、参考书、教科书的需要，也不妨继续再精读下去。如果论文采用的方法、条件与实际情况相符，则需进一步精读，如研究目的、假设的提出，研究对象的来源，研究方法等，按照“选择性阅读”方法去筛选，进一步加以评价。切忌粗枝大叶，不加分析，拿来就用，从而导致自己工作的失误。 问题3 以下的评价原则可供参考。 评价原则为： 1.研究目的和假说 这是属于选题和立题的范围。选题的来源可以是从临床观察所遇到的问题，也可以是从文献资料启发获得的思路；立题一定要具体、明确，要以问题为基础；并对解决此问题提出假设；整个科研过程就是论证所提出的假设。 （1） 研究的目的或要解答的问题是什么？ （2） 研究者打算将研究结果应用于什么人群（目标人群）? 2.研究设计 要根据不同性质的研究课题及各种科研设计方案的科学性和可行性来选择相应的设计方案。各种研究设计方案的论证强度各不相同，如病因和危险因素研究，根据论证强度排列，最强是随机对照试验，依次为前瞻性队列研究、回顾性队列研究、病例对照研究、横断面调查，描述性研究论证强度最弱。各种设计方案都有一定的局限性和优缺点，要根据课题选择最合适的科研设计方案。 研究设计在科研中占有举足轻重的地位，它好比一项工程的蓝图，没有优良的工程蓝图，绝不可能建设质量良好的工程。制定好一份质量优良的设计方案，科研工作就已完成了一半。有关科研设计的基本要点主要有下列9条： （1）根据研究目的，选择恰当的受试对象。纳入研究的受试者诊断必须确定，要具有代表性。 （2）设置合理的对照，有比较才能鉴别，临床研究大部分均通过对比研究来进行，选定能说明问题的对照组十分重要。 （3）分组与抽样均应尽可能采用随机化的方法以保证其均衡性与代表性。 （4）试验因素要明确、标准化与量化，并尽可能简单化以避免发生污染与干扰。 （5）选定适当的设计方案。原则是既要力求具有较高的论证强度，又要切实可行，要结合具体情况而定。 （6）评定指标与标准要求客观、可靠、量化。一般尽可能用不受主观因素影响的硬指标，并制定措施，保证从始至终，不管任何人执行均统一不变。 （7）科学估计合适的样本数量，以能达到研究目的为准，防止因样本太少，得不到应有结论；或者样本过大造成人力物力的浪费与延长研究周期。 （8）选择正确的收集、整理与分析数据的方法，制定必要的统计表格。 （9）注意预防与控制机遇、偏倚、混杂与交互作用所造成的误差。力争用盲法处理并争取受试者有良好的依从性。 3.观察和测量 （1）所用术语，包括诊断指标、测量标志和效应标志是否明确？ （2）观察方法是否可靠？重复性如何？ （3）如何测量疾病发生的频数和分布（率与比）？ （4）如何测量症状与体征的分布规律及其变化？ （5）疾病对躯体、精神、经济及社会带来的影响，以及如何提高临床工作的经济效能（efficacy）、效果（effectiveness）和效率（efficiency）等问题。 测量的主要问题是指标的选择，即选择适当的指标以科学准确地反映出其研究结果的问题。除上述设计中所论及的问题外，还要注意： （1）所选的指标要有目的性：必须与研究的目的有本质的联系，如一名肝脏病病人，反映其肝细胞损害的情况应选用ALT（GPT），反映在肝细胞合成蛋白的功能应选蛋白电泳或白蛋白/球蛋白比值，反映肝脏的解毒分泌功能则以BSP与ICG为宜。指标的高、新、尖固然重要，因能将效应表达得更深刻和精密，但有时与研究目的并不一致，就没有什么意义，反而造成浪费 。 （2）所选的指标要有客观性：临床数据有硬、软两种。描述人群中疾病的发生与分布的指标如死亡率、病死率、患病率及标化死亡比等，数据比较明确，属硬数据，其他如体温、各种皮疹、实验室检查的数据以及因疾病引起的费用消耗数据等，也较明确属硬数据，但有些问题，如疼痛、乏力等症状及肿瘤、烧伤病人治疗后的生存质量等则不容易用明确的数字来测量，属软数据。实际运用中要尽量用硬数据。 （3）灵敏度（sensitivity）与特异度（specificity）以及截断点的设置 灵敏度即实际有病按该诊断被正确地判断为有病的百分率。特异度即实际无病按该诊断被判断为无病的百分率。诊断试验结果只分为阳性和阴性，属定性计数资料。当试验的实测结果是定量资料时，可选定一个数值（截段点）作为划分阳性和阴性的界限，把定量资料转换为计数资料。对诊断试验而言，这个截段点即正常值。该值的选择是否合理，直接影响到结果的判断和指标的计算。 （4）准确性与精确性：准确性表示测得的结果与真实结果接近的程度，主要受系统误差的影响。精确性或可靠性则表示重复测定时，其多次结果彼此接近的程度。 5.资料收集、处理方法及结果的表达 医学研究的对象是病人，因此在收集资料时会遇到意想不到的问题。为保证研究结果的正确性，研究资料的收集必须要客观实际，为了保证资料收集的客观性，尽可能实行盲法。数据的处理必须符合医学统计学的原理和方法。 6.分析 （1）数字是否有统计分析价值？如有，统计分析方法及解析是否正确？ （2）对统计分析是否充分考虑到其显着性差异可能是由于组间不均衡造成的？如性别、年龄结构、临床特点或其他变量的不同？ 7.结论 （1）哪些结论是为结果所证明？哪些不是？ （2）结论与作者所要解答的问题是否相呼应？ 8.建设性建议 假如让你设计这项研究，解答所提出的问题，你如何提出切实可行的设计、观察指标、分析方法，解答所欲解决的问题。 问题4 此篇论文要解答的问题是：不同免疫剂量对免疫效果的影响。 问题5 所选研究对象不具代表性，作者以成人为目标人群，而选择15岁至20岁的在校学生为试验对象，由于青少年自身免疫应答能力较强，可能会夸大疫苗的免疫效果，这将大大减弱结论的论证强度。作者未将研究对象的来源交待清楚和说明研究对象的一般特征，如性别、民族等，对其采用何种随机分组方法也未明确描述，操作是否得当及组间可比性难以判断。 问题6 作者报道了接种后1个月、3个月和7个月的抗体阳转率、抗体平均滴度和疫苗安全性结果，且失访率为零，基本符合报道全部临床结果的要求，但由于观察时间所限，未追踪研究对象的抗体持续时间这一重要的免疫效果评价指标。 问题7 统计表的运用存在如下问题：①用表1和部分重复说明基因重组乙肝疫苗的抗体阳性率结果，显得累赘；②表2的标题用单位名称代替了指标名称，应改为“两种剂量疫苗免后抗体平均滴度均值比较（mIU/ml）”。③抗体滴度的文字描述与表17-2的内容不符。 问题8 结论部分将该试验研究结果推论至“新生儿免疫尤其是阻断HBV母婴传播”，既不符合本次试验的研究目的，也缺乏科学性。 问题9 作者未对影响试验结果的重要因素加以说明，如是否采用了盲法及盲法的实施情况，数据的录入和统计方式，试验实施人员是否经过统一的培训等。 问题10 （1）本文运用挖空细胞作为诊断尖锐湿疣与组织病理学上的诊断的“金标准”进行比较，金标准的纯度较高，因此可以得出较正确的评价。 （2）病例与对照的代表性一般，本文仅选择西京医院的病人作为病例与对照，影响结论的推广范围。病例还应考虑该病的各临床类型和它们之间的构成比例。 （3）样本量为2 063名，样本含量足够。 （4）挖空细胞作为诊断尖锐湿疣，指标选择较好，但不能对CA进行全面的诊断，病程较长的病例诊断价值较差。 （5）运用灵敏度、特异度、预测值和似然比来描述挖空细胞诊断CA的正确性，与所研究的目的基本相符，计算正确。 （6）本文诊断的方法采用棘层细胞出现挖空样变和应用HPV-6B/11DNA的探针进行原位杂交检测，没有具体说明如何操作。 （7）本文未将诊断结果与“金标准”实行盲法比较，不能避免主观因素造成的误差，其结果灵敏度与特异度可能均偏高。另外，本文没计算灵敏度与特异度的可信区间。 （8）本文是一个较好的诊断试验文献，运用灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和尤登指数来描述挖空细胞诊断CA的正确性，并进行实际其实的讨论。但本文存在一些问题：样本缺乏代表性；研究方法中已将组织病理学诊断作为CA的“金标准”，却又说应用HPV-6B/11 DNA的探针对标本进行原位杂交来证实“金标准”的正确性；统计处理中计算OR值和χ意义不明确。 （9）略 【课题二】 问题1 文献综述的类型有叙述性文献综述和系统性文献综述两大类。文献综述的资料来源十分广泛，可以将资料分为三种：①一级资料：包括学术论文、报告书、学位论文、专利说明书、会议论文集等；②新闻消息：包括新闻性杂志、消息和公报等；③二级资料：包括解说资料（说明书之类）、综述性杂志、文摘杂志、索引杂志、专利公报、手册等。另外，象图片、照片、辞典、标准等也属于资料范围。鉴于此，写文献综述时必须注意：①着重综述自己的工作；②综述自己熟悉的、或与科研有关的文献。 问题2 ①题目要结合自己的工作。只有在自己熟悉的工作范围内才能写出切合实际的文章；②要注意客观条件。如所在单位是否有某类文献资料，即或通过努力也无法得到，或该类文献某国发表较多，而自己对该国文字并未掌握，就不必勉为其难；③题目要具体明确；④题目要有创新，有实用价值。 2 问题3 医学论文应包括三个主要部分，即前置部分、主题部分和附录部分。前置部分包括：①题目（title）；②作者（单位及/或个人姓名）；③内容摘要（summary）、④关键词(key words)。主题部分包括：⑤前言（introduction）；⑥材料与方法（materials and methods）；⑦结果（results）；⑧讨论（disscussion）；⑨参考文献（references）；⑩外文摘要。附录部分包括：图(chart)、表(table)、照片(photoshop)等。 问题4 （1） “矽肺的预防”；“乙型肝炎的流行病学调查”。论文题目不具体，这是初学者撰写医学论文时常见的缺点。 （2）“无偿献血者肝炎指标检测结果及不同性别与血型差异分析”；“湖洼地区流行性出血热流行因素的观察——雨量及水位与发病关系的初报”。“论文题目太长，论文题目应简短、精练，言简意赅地表达文章的中心思想。要删除一切可用可不用的字词，以突出主题。一般中文文题字数以20个汉字以内为宜。题目太长就不鲜明简洁和引人注目。较大的题目则应分成若干分题。每个分题单独写一篇文章，且尽可能不设副标题。“无偿献血者肝炎指标检测结果及不同性别与血型差异分析”，可改为“不同性别与血型的无偿献血者肝炎指标分析”。“湖洼地区流行性出血热流行因素的观察——雨量及水位与发病关系的初报”，可改为“湖洼地区流行性出血热流行因素的观察”。 （3）“12指肠溃疡和幽门螺杆菌感染的季节性变化” 应改为““十二指肠溃疡和幽门螺杆菌感染的季节性变化”。文题中的数字可用阿拉伯数字，但不包括作为名词或形容词的数字，如“十二指肠”不能写成“12指肠”，“三叉神经”不能写成“3叉神经”。 （4）“雷公藤单体T4对小鼠肺泡吞噬细胞释放细胞因子的影响研究”题目应突出论文的特异性、新颖性，不要套用“××病××例临床分析”,或千篇一例地冠以“研究”“探讨”、“体会”之类的陈词俗套。题目可有多种类型，除以上外，还有以目的命题、以对象命题、以方法命题、以结论命题等。“研究”、“探讨”、“观察”、“分析”等词不是不能用，而是应在必要时用。“雷公藤单体T4对小鼠肺泡吞噬细胞释放细胞因子的影响研究”，应改为：“雷公藤单体T4对小鼠肺泡吞噬细胞释放细胞因子的影响”。 （5）“天津市区胃癌危险因素的配对病例对照研究” 这个题目既有特点，也很具体。 问题5 (1)一篇论文的署名不宜过多，一般不超过5~6人，其余作者可采用注释形式列于本篇文章首页下方，指导者、协作者、审阅者可列入致谢中，应征得被致谢者同意。参加研究者或作者已死亡，应在姓名外加黑线框。 (2)单名作者则姓与名之间空一格。如作者系论文的整理、执笔、文摘摘稿人、简讯作者、综合者，其姓名一般置于文末，参考文献之前，并加括号。 (3)译文文摘的署名应写在全文末右下方，用圆括号括起，译者与校对者之间空一格。 (4)署名应署真名、全名，不应署笔名。国内作者的中文署名写全名，其外文署名按1978年国务院规定一律用汉语拼音，也是姓前名后，姓和名的首字符大写，其间留空一格，双名或双姓的拼音字符连写，不加连字号。如郝家虎为“Hao Jiahu”，欧阳明为“Ouyang Ming”。若两字拼音连写处出现元音字符相接而其音节可能发生混拼时，则在两元音字符间的上方加隔音号（，）以示区分。如刘长安为“Liu Chang’an”。(5)学位论文的署名应按“实事求是、论功署名”的原则，不计资历深浅、不论学衔高低，而应根据在研究工作中所负的责任和所起的作用来决定。 问题6 (1)研究对象 ①研究对象入选的方法 即如何从目标人群选取样本人群，撰写时应将研究对象的来源介绍清楚，主要目的除了估计抽样误差外，尚能帮助读者了解论文结论的适用范围。②诊断标准和纳入/排除标准 如有公认诊断标准应写明出处，切不可笼统地冠以“全部研究对象符合全国统一诊断标准”。③入选研究对象的样本数， 如有拒绝入选者应注明人数。 ④研究对象的一般特征 包括年龄、性别、民族及其他重要特征。⑤研究对象的分组方法 是否随机分配，采用何种随机分配方法：简单随机化，区组随机化或分层随机化，切不可简单地写“随机分组”一句话。 （2）研究方法 ①基本设计方案 基本设计方案应写明的内容有：治疗性研究是否写清“随机对照试 验”、“非随机对照试验”、“交叉对照试验”、“前后对照试验”、“双盲”、“安慰剂对照”等；诊断研究是否写清“金标准对照”、“盲法”等；预后研究是否写清“前瞻性队列研究”、“回顾性队列研究”、“起始队列（inception cohort）”等；病因研究是否写清“随机对照试验”、“队列研究”、“病例对照研究”、“横断面研究”等；描述性研究应写明是“病例分析”、“普查”、“抽样调查”等；临床经济学分析应写明“成本‐效果分析”、“成本‐效用分析”、“成本‐效益分析”等。②研究场所 要写清楚在“人群或社区”、“医学中心”、“基层医院”、“门诊”、“住院”等。③干预措施 试验的措施及执行方法应详细交待；投于患者的药物应写明化学名、商品名、生产厂名，中药还应注明产地，并详细说明每日剂量、次数、用药途径和疗程；试剂应写明生产厂家名，试验方法如是作者新建立的要详细介绍，老的方法应注明出处，所采用的仪器须注明型号及生产厂名。④测量指标及判断结果的标准 如暴露及疗效标准等的确定都有公认的标准，撰写时都应注明。⑤质量控制 控制偏倚发生所采用的措施。 （3）统计分析方法 包括资料收集方法的介绍，采用何种统计方法，如采用计算机分析，计算机的型号及何种计算机软件都必须一一交待。 另外针对不同类型的科学研究论文，还需提供一些资料： （1）临床研究，需提供以下材料①病例来源及选择标准：病例是住院还是门诊病人，或是普查普治；病例选择标准（引用者要注明出处，自订者要说明根据），诊断及分型标准，分型分组标准（应考虑随机分配和双盲观察）。②一般资料：病人例数、性别、年龄、职业、病程、病因、病情、病型，主要症状和体征，实验室及其它检查结果，临床或病理诊断依据，观察方法与指标等。对病例摘要可不写姓名和住院号，内容包括：主诉、现病史、重要的有意义的家族史和既往史，体格检查、实验室检查及其它特殊检查结果，住院经过，治疗方法和疗效等。③治疗方法：如药物名称、剂量、剂型、使用方法及疗程、生产厂及出厂日期（批号）等。如为手术治疗则需写出手术名称、术式、麻醉方法等。④疗效观察项目及疗效标准：如症状体征、实验室检查及现代医学器械检查、病理检查、观察方法与指标、疗效标准（痊愈、显效、好转、无效、死亡）。 (2)实验研究需写明下列情况①实验条件：动物名称、种系、品系、数量、来源、性别、年龄、身长体重、健康状况、分组标准和方法、手术和标本制备过程，实验、观察、记录的手段、方法及注意事项。②实验方法与质量：感染接种方法，仪器种类及其精密度、测定结果，描记图象，试剂种类、规格、来源、成分、纯度、浓度、配制、操作方法及过程，生产单位、出厂日期及批号等。③其他：季节、室温、湿度以及其它条件等。 (3) 现场调查研究论文的材料与方法 要阐明何时、何地进行本次调查，设计类型是队列研究、病例对照研究或现况调查，随机抽样的方法，样本量大小的估计。调查对象是普通人群或高危人群，甚至病人。如果调查对象为病例，则必须有一个正确的诊断标准，还需注明病例来自医院还是从普查中获得。由于资料来源能反映调查结论的可信性，所以应实事求是的详尽叙述，使读者可以从中判定该文是否有进一步阅读价值及结论的可靠性。方法包括实验室检测及其统计方法。实验室检测应介绍使用的方法、步骤、试剂来源、批号及诊断标准，如果应用新的方法则应介绍具体操作过程。 问题7 （1）数据表达要完整：报告结果的例数与入选研究对象的例数应吻合，剔除例数与剔除理由应交待，失访数及其他原因死亡数也应写清楚，如有数据不全应作解释。如进行两组比较，应列出两组除研究因素以外的其他临床基线情况（base line），并进行均衡性检验，两组是否可比。 （2）科研设计时确定的科研假设主要测量指标，如在结果部分作了更改应作解释。 （3）统计处理注意事项：应报道绝对数，如10/20例，而不能只报告50%病例；应用的变量性质、均数、百分数、率、比例等应正确，选择的各种统计分析方法要正确，复杂的统计分析要作解释；应同时报道95%可信区间（95% CI）。 （4）诊断试验的研究应报告灵敏度、特异度、预测值、似然比及受试者工作特征（ROC）曲线。 结果的表达形式有表、图、文字三种。文字表达和图表表达不要重复，文字是表达结果重要的、不可缺少的手段，要简明扼要，力求用最少的文字、最简洁的语言把结果表达清楚，一般不宜引用参考文献。文字 表达应当是要点式叙述，可分几项撰写，每一项报告一组数据，使读者看了一目了然。图表的表达应符合统计学的规定。统计图比统计表更便于理解与比较，但统计图中不能获得确切数字，所以不能完全代替统计表。图的标题应置于图的下端，图有纵轴和横轴，两轴应有标目，标目应注明单位，横轴尺度自左至右，纵轴尺度自下而上，尺度必须等距，数值一律由小到大，一般纵轴尺度必须从0点起始（对数图及点图等除外），图中用不同线条应注明，图的长、宽比例一般以7∶5为宜。 总之，结果是论文中的主体，是作者的主要劳动成果，结果必须完整、清晰、准确无误。 问题8 （1）应紧密结合本文研究所获得的重要发现，以及从中引出的结论进行讨论，而不是重复结果部分的内容。特别是要对新的发现、文献尚未报道的内容进行深入讨论，包括可能的机制、临床应用范围以及从研究结果对总体的推论。必须强调应紧密结合本文发现进行讨论，且所作的推论必须恰当。 （2）应讨论本文发现和文献报道同类研究的结论有何不同，哪些文献支持本文发现，哪些文献报道与本文结论不同。切忌冗长的文献综述式的阐述，应紧密结合本文发现进行讨论。 （3）应对本文研究不足之处进行讨论；可能存在的偏倚，以及偏倚的来源；对本文研究的内部真实性和外部真实性进行讨论；要肯定本文的结论尚需进行哪些项目的研究等等。 （4）提出进一步的研究方向、展望、建议和设想。 以上内容并非每篇论文的讨论都必须涉及，面面俱到。应从论文的研究内容出发，突出重点，紧扣题目，围绕一个至几个“小核心”进行。对于新的临床病例报告，还应讲清楚诊断标准和鉴别诊断。如果是有关新药疗效，还要说明如何肯定疗效，疗效的指标是否合理，今后治疗方法上还需如何改进等。要集中围绕几个观点讲深述透，不必面面俱。 问题9 参考文献书写的格式，各书刊均有明确的规定，目前国内中华系列期刊通常采用如下格式： （1）专着（其文献类型标识符为[M]） [序号] 编着者．专着名称[M]．版次（第1版可省略）．出版地：出版者，出版年．起页~止页（起止页也可不写）． （2）期刊中论文（其文献类型标识符为[J]） [序号] 作者（前3名，用逗号分开，其余作者加“，等”）．题名[J]．刊名，年，卷（期）：起页~止页． 文献一般不应作为参考文献引用，考虑到我国国内实际情况，引用国外医学某分册的文章时，刊名写“国外医学×××分册”，在最后一项即“页”后注明“（文摘）”，英文文摘性期刊则加“（Abstract）”。 列举参考文献应注意： （1）参考文献应尽可能引用最新和最主要的，以最近1~2年内的为好，不用旧的、次要的、年限长的或教科书中众知公用的，忌用无关的文献，但个别历史文献除外。 （2）必须是作者亲自阅读过或对本文的科研工作有启示和较大帮助的文献；与论文中的方法、结果和讨论关系密切、必不可少的文献。 （3）引用参考文献以原着为主，未发表的论文及资料、译文、文摘、转载以及内部资料、非公开发行书刊的文章以及个人通讯等，均不能作为参考文献被引用。非引用不可者，其作者、文题、刊名、出版年、卷（期）、页等可用圆括号插入正文内。未经查阅或未找到原文者，应在该资料来源之前加“引自”二字，不能直接写原文献。 （4）已公开发表的，已被某刊通知采用者，可引用，但在刊名后用括号注明“待发表”。 （5）引用中医经典着作，可在正文所引段落末加圆括号注明出处，不列入参考文献着录。 （6）引用参考文献条数一般为论文10条左右，综述为20条左右。 问题10 医学论文必须反映客观事物的本质和规律，这要求论文内容实事求是，其次要求文字表达、语法修辞、图表规范。在写作中应注意以下几点： （1）内容应具有科学价值：医学论文学术价值的高低，与研究课题本身的价值有密切的关系。一篇学术论文，要充分体现科研选题的目的、设计的思想、实验的过程、统计处理的方法和结果的可靠性。医学论文 即使不是全篇内容新，也应部分或某个内容新。如解决了前人未能解决的问题；新方法；新工艺的设计；某技术的发明创造；或否定了某些未被公认的假说等等。 （2）文题简洁显明：文题具有画龙点晴、启迪读者兴趣的功能。就象一条标签，文题要求用最简洁、最恰当的词语反映文章的特定内容，把文章的主题明白无误地告诉读者。如果文题过大、冗长，让人看后要经过思索才能了解其主题；但文题过小而偏颇，或抽象笼统，或太具体繁琐，缺乏可检索性，以致于名实不符或无法反映出文章的主题特色。 （3）结构繁简得当、层次分明：不论文章所涉及的专题大小如何，都有一个中心议题。要集中主题，采用合适的结构顺序和层次，组织好段落，安排好材料。不要想到哪里就写到哪里，以致于层次不请、杂乱无章、该说的没说或轻描淡写，不该说的罗罗嗦嗦，重笔描述。科技写作强调实用性和时效性，描述、表达事物应开门见山，紧扣表达意图，步步深入，合乎逻辑；内容务求客观、科学、完备，要尽量让事实和数据说话，而不是像文学作品那样采用曲折或反复的表达形式以及带感情色彩的描绘，也不是像教科书那样对一些众所周知的知识重新描述论证或连篇累牍的数学推导。 （4）文字表达应准确、简练、生动：准确、简练、生动是论文打动读者、说服读者、启发读者必不可少的前提。医学论文因其专业的特定的要求，文字准确应放在第一位。只有用词准确无误，才能客观如实地反映事物的本来面目。简练，就是用较少的文字，表达尽量多的内容。论文中切忌堆砌词藻，矫揉造作。通顺易懂、言简意赅的论文，使读者能用最少的脑力和时间来理解文中的观点和结论，并留下较深的印象。医学论文的生动，就是内容具体、清晰，富有文采。生动的语言，可以使读者易于理解。当然生动必须以准确为前提，撰写论文是为了交流思想经验，如果文章写得单调，引不起人们的兴趣，就不能达到交流的目的。 （5）图、表、文字三者处理得当：图形、表格和文字，哪一种最能简洁地说清楚问题就采用哪一种。凡是可以用图形或表格说明的部分，一定不要用累赘的文字描述。恰当地使用图形和表格，既可以简洁、形象而直观地表达文章的内容，又可以调节、活跃和美化版面，与正文一起构成和谐、统一的整体。要避免用图形和表格重复地反映同一组数据，或是用了图，又用表，再用文字说明同一个问题。图、表在文中应由文字引导而出，它们本身应具有“自明性”，即读者看到图和图注，表和表题，就能理解图、表的含义。需要特别强调的一点是，经图或表或文字表达结果后，在结论或讨论中切忌简单地重复各段的结果，而是应指出研究结果所揭示的原理及其普遍性以及在理论、实践中的价值。 问题11 略。 （安徽医科大学 黄 芬） 实习十八 Epi Info软件在流行病学中的应用 【目的】 1.学会EPED、STATCALC、EpITABLE程序的使用 2.了解处理流行病学资料的常用统计软件 【时间】 3~6个学时 【课题一】 问题1 目前流行病学研究中较流行的统计软件有SAS、SPSS、BMDP、STATA等。 问题2～3 Epi Info软件常用的可执行程序及其主要用途如下 【课题二】 问题1 流行病学资料中的数据常见类型有以下几种： 数据类型 字符型 数值型 逻辑字段型 日期型 有序分类变量 无序分类变量 举 例 Cough 139666 139 Y N 11/28/98 11/28 11/28/1996 28/11/96 28/11 28/11/1996 轻度、中度、重度 －、±、+、++、++、+++ 工人、农民、教师、干部 主菜单程序 文本编辑 数据输入 数据核对 数据分析 统计计算器 数据文件输出 数据文件输入 数据文件连接 文件比较 问题2 当原始调查表中调查项目较多时，要注意所用变量名应让数据录入、分析人员容易识别；为方便录入和分析，变量名序号尽量与原始调查表中的序号相一致。 问题3 对于类似“”的数据，即可属上述字符型变量值，又可属数值型变量值，关键要看其所代表字段是字符型变量还是数值型变量。 问题4 请你针对下面研究生微机知识的原始调查表建立一个名为AQ·QES的调查表文件。 PART ONE N1 N2 N3 N4 N5 N11 PART TWO N12 N14 N16 Questionaire Number N6 N7 N8 N9 N10 N13 N15 N17 ____ or ____ or ## ##.## ____ or ## ____ or ## ____ or ## ____ or ## or 【课题三】 问题1 分析一般2×2表资料，通常有3种?值可供选择：①一般的?检验；②连续性校正的?检验；③Fisher的精确检验。国内统计教科书一般这样规定：当总样本量n≥40，且理论频数T≥5时，选用方法①；当总样本量n≥40，但有理论频数满足1≤T <5时，选用方法②；当总样本量n <40或有理论频数T <1时，选用方法③；当然，都用Fisher的精确检验更好。 问题2 计算结果略。注意2×2表资料3种?值的选择条件及原始数据的设计类型和检验目的。 问题3 所谓资料分层分析是指将资料按某一或几个特征属性（如性别、年龄等）重新整理分类，其目的是控制某一个或几个特征属性对研究结果可能产生的混杂作用。 问题4～5 分析2×n列联表时，其?计算公式的适用条件为：不能有理论频数T <1，并且1≤T≤5的格子数不超过总格子数的1/5。若程序运行后显示有理论频数小于5，有三种处理方法：①增大样本例数使理论频数变大；②删去理论频数太小的行或列；③将理论频数太小的行或列与性质相近的邻行或邻列合并，使重新计算的理论频数增大。但是，这样处理有可能损失信息，也会损害样本的随机性；不同的合并方式所得结果也不一样，因此在迫不得已时才用。 问题6～8 有关影响样本含量大小的主要因素有：①试验组或对照组预期的率有多大；②容许误差；③?值或?值大小；④单双侧检验；⑤试验组或对照组例数的比值；⑥失访或由于其他原因不合作造成的丢失。⑦对照组的个数。 问题9 根据表18-6数据计算结果判断有线性趋势。若数据是男、女性在一起未分开的数据，即研究数据中可能存在性别混杂变量，则可按性别进行分层分析。 问题10～11 对已经保存的结果文件可用以下几种方法继续编辑：①进入EPED模块编辑；②利用WORD或WPS编辑；③进入记事本编辑。 【课题四】 问题1 两样本t检验的前提条件是：原始数据服从正态分布和方差齐性。 问题2～4 表18-10的资料可进行比数比的一致性检验、比数比的趋势检验；可以分析层别ORi、调整aOR、95% OR CI等流行病学指标。 问题5 利用统计软件处理流行病学资料优点：①正确合理地应用统计软件不仅可缩短科研周期，减少 2 22 2 2 人力、物力的浪费，还可大大提高科研工作的水平和质量，有利于增强科研工作的科学性；②使一些计算复杂的分析方法（如聚类分析、因子分析等）变得轻而易举；③有利于调查数据资源的充分利用；④使非专业人员进行一些专业统计成为可能。 利用统计软件处理流行病学资料缺点：最好的统计软件也只是使复杂的计算变得简单，而对资料性质、设计类型的判断、统计方法的选择仍需要用户自己决定。 使用统计软件应注意的问题：用户应针对所要分析资料的性质、设计类型结合分析的目的，选择合适的统计方法，并对结果作出合理的解释。 (安徽医科大学 郝加虎) 因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容