（类型1：医用Ⅲ类射线装置）
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报告的年份 共 页 2013 第1页 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
1.辐射工作单位基本情况 单位详细名称 地址 法定代表人 联系人 E-mail 辐射工作人数 培训有效期内人数 辐射安全许可证号 射线装置数量 1台 人 人 电话 电话 传真 人 人 2012年6月4日 取得辐射安全培训合格证人数 个人剂量监测人数 发证日期 2.法规执行情况 序号 1 2 3 检 查 项 目 是否通过环评及验收（是否新增设备） 许可证是否有变更或过期 是否按时提交年度评估报告 是 否 是 设计运行建造 状态 是 正常 是 正常 正常 正常 正常 检 查 结 果 3.安全防护设施运行情况 序号 1* 2* 3* 4* 5 检 查 项 目 隔室操作或防护屏 观察窗防护 备注 A 是 场所 门窗防护 设施 候诊位设置合理或有合适的防护 是 辅助防护用品 是 2
6 7* 8* 9* 10 通风设施 入口处电离辐射标志 入口处机器工作状态显示 B 其它 灭火器材 个人剂量计 是 是 是 是 是 正常 正常 正常 正常 正常 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检 查 项 目 A综合 辐射安全管理规定 B 射线 装置 操作规程 4.管理制度执行情况 成文制度 是 是 执行情况 是 是 是 是 是 是 是 是 是 备注 C 监测 管理 监测仪表检验与刻度管理制度 D 人员 管理 辐射安全和防护设施维护维修制度（包括机构人员、维护维修内容和频是 度） 是 监测方案 是 辐射工作人员培训/再培训管理制度 是 辐射工作人员个人剂量管理制度 X线诊断中受检者防护规定 是 是 是 E应急 辐射事故应急方案 5.整改要求落实情况
5.1 存在的安全隐患及其整改 无
5.2 监督单位的整改要求落实情况 无
附件1：射线装置台帐
附件2：辐射环境监测报告（原件或复印件） 附件3：个人剂量统计汇总表及监测报告（有剂量超标的需提供说明） 附件4：辐射事故应急预案
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