医疗机构变更申请书

医疗机构名称 （章） 登 记 号 （医疗机构代码）

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法 定 代 表 人

（主要负责人） （章） 申 请 日 期 年 月 日

中华人民共和国卫生部制

附表6-1

(一) 申 请 变 更 登 记 事 项 项 目 名 称 地 址 法定代表人 （主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金 （资本） 原核准登记事项 申请变更登记事项 合计： 固定 资金 流动 资金 合计： 固定 资金 流动 资金 诊疗科目 床位（牙椅） 备注： 附表6-2 （二）提 交 文 件，证 件 及 上 级 主 管 部 门 意 见 申请变 更登记提交文件、证件 申请变法定代表人 更登记（主要负责人）签字： 年 月 日 理由 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主年 月 日 （章） 管部门签署意 见 附表6-3-1 （三）受理、审查、核 医 疗 机 构 变 更 登 记

受 理 受 理 通 知 编 号： 人 员 签字： 年 月 日 意 见 签字： 年 月 日 审查 （调查、核实） 人员 意见 附表6-3-2 （核 准 变 更 登 记 事 项） 登记号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人（主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（资本） 诊疗科目 床位（牙椅） 备注： 主审人 意 见 主管领 导意见 厅 长 核 批 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 附表6-4 （四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核准日期 领证人签字 联系地址 领证日期 电 话 发证日期 发证人签字 登记文件、 档案管理人员签字： 年 月 日 证件、资料 归档情况 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 备注

记录人签日字： 年 月 日