医疗机构变更申请书

批准文号： 字( )第 号

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称： （章）

登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

法定代表人

(主要负责人) (章)

申 请 日 期 年 月 日

中华人民共和国卫生部制

(一)申请变更登记事项 项 目 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金 (资本) 诊疗科目 床位(牙椅) 备注： 原核准登记事项 合计： 固定 资金： 流动 资金： 申请变更登记事项 合计： 固定 资金： 流动 资金：

(二)提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更 登记提交 文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人 (主要负责人)签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编：344121 联系人： 电话： 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 (章)

(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记

受理通知编号： 受理 人员 意见 签字： 年 月 日 审查 (调查、 核实) 人员 意见 签字： 年 月 日 (核准变更登记事项)

登记号： 口口口口口口口口口口口口口口口口口口 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称： 地 址： 法定代表人(主要负责人)： 所有制形式： 服务对象： 服务方式： 注册资金(资本) 诊疗科目 床位(牙椅) 备注： 主审人 意 见 主管领 导意见 局长 核批 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 (四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号： 口口口口口口口口口口口口口口口口口口 核准日期 领证人签字 联系地址 发证人签字 登记文件、 证件、资料 归档情况 领证日期 电话 发证日期 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注