46过敏性鼻炎-哮喘综合征中医治疗心得pdf

４４·　上海中医药杂志２０１０年第４４卷第１０期ＳＨ．Ｊ．ＴＣＭ　Ｏｃｔ．，２０１０；Ｖｏ１．４４　Ｎｏ．１０　过敏性鼻炎一哮喘综合征中医治疗心得　方泓　唐斌擎　（上海２０００３２）　上海中医药大学附属龙华医院【摘要】　过敏性鼻炎一哮喘综合征的发病有寒邪与寒体两端，病性为本虚标实，治疗发作期当祛风化痰、降逆通窍，缓解期以　扶正为主，兼清余邪；补益肺脾肾及通鼻窍贯穿治疗全程；结合鼻部检查辨证施治。　【关键词】　过敏性鼻炎一哮喘综合征；寒邪；寒体；中医药疗法　【中图分类号】Ｒ７６５．２１；Ｒ５６２．２　５　【文献标志码】Ａ　【文章编号】１００７—１３３４（２０１０）１０－００４４－０３　Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｉｎ　ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｎｇ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｉｎｇ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ａｌｌｅｒｇｉｃ　ｒｈｉｎｉｔｉｓ　ａｎｄ　ａｓｔｈｍａ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ＦＡＮＧ　Ｈｏｎｇ　ＴＡＮＧ　Ｂｉｎ—ｑｉｎｇ　Ｌｏｎｇｈｕａ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ａｆｉｆｌｉａｔｅｄ　ｔｏ　Ｓｈａｎｇｈａｉ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ａｂｓｔｒａｃｔ：　Ｔｈｅ　ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｅｓ　ｏｆ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ａｌｌｅｒｇｉｃ　ｒｈｉｎｉｔｉｓ　ａｎｄ　ａｓｔｈｍａ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ｉｎｃｌｕｄｅ　ｐａｔｈｏｇｅｎｉｃ　ｃｏｌｄ　ａｎｄ　ｃｏｌｄ　ｂｏｄｙ　ｃｏｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ，ＳＯ　ｔｈｅ　ｎａｔｕｒｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｉｓ　ｄｅｆｔ·　ｃｉｅｎｃｙ　ｉｎ　ｒｏｏｔ　ａｎｄ　ｅｘｃｅｓｓ　ｉｎ　ｔｉｐ．Ｉｎ　ａｔｔａｃｋ　ｓｔａｇｅ，ｍｅｔｈｏｄｓ　ｏｆ　ｗｉｎｄ－ｄｉｓｐｅｌｉｎｇ　ａｎｄ　ｐｈｌｅｇｍ－ｒｅｍｏｖｉｎｇ，ｑｉ－ｄｏｗｎｂｅａｆｉｎｇ　ａｎｄ　ｎｏｓｅ—ｕｎｂｌｏｃｋｉｎｇ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｕｓｅｄ，ｗｈｉｌｅ　ｉｎ　ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ　ｓｔａｇｅ　ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇ　ｂｏｄｙ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ｉｓ　ｃｒｉｔｉｃａｌ，ａｎｄ　ａｃｃｏｍｐａｎｉｅｄ　ｂｙ　ｅｌｉｍｉｎａｔｉｎｇ　ｐａｔｈｏｇｅｎ．Ｗｈａｔ’Ｓ　ｍｏｒｅ，ｉｎｖｉｇｏｒａｔｉｎｇ　ｌｕｎｇ，ｓｐｌｅｅｎ　ａｎｄ　ｋｉｄｎｅｙ　ａｎｄ　ａｎ—　ｂｌｏｃｋｉｎｇ　ｎｏｓｅ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｕｓｅｄ　ｔｈｒｏｕｇｈｏｕｔ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｎｄ　ｎａｓａｌ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ　ｉｓ　ｈｅｌｐｆｕｌ　ｔｏ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：　Ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ａｌｌｅｒｇｉｃ　ｒｈｉｎｉｔｉｓ　ａｎｄ　ａｓｔｈｍａ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ；ｐａｔｈｏｇｅｎｉｃ　ｃｏｌｄ；ｃｏｌｄ　ｂｏｄｙ　ｃｏｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ；Ｃｈｉｎｅｓｅ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ　过敏性鼻炎一哮喘综合征（ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ａｌｌｅｒｇｉｃ　ｒｈｉｎｉ．　风热之邪起病，导致鼻窍不通、肺气不宣，表现为鼻塞、　ｔｉｓ　ａｎｄ　ａｓｔｈｍａ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＣＡＲＡＳ）是指同时发生的临床　鼻痒、喷嚏频频、流清鼻涕等鼻部症状；外邪化热人里，　或亚临床的上呼吸道过敏（过敏性鼻炎）和下呼吸道的　则见鼻流脓涕、色黄；风痰内结于肺，痰阻气道，气机不　过敏性症状（哮喘），两者往往同时并存。流行病学调　畅，则出现胸闷、喉问喘鸣、咳嗽、略痰等症。久病肺络　查表明，过敏性鼻炎患者中哮喘的发病率较正常人高４　痹阻，痰瘀交结，导致宿根不去，病程迁延，反复发作。　２０倍。由乙酰胆碱激发的气道高反应检测表明，　寒饮伏肺、痰热蕴肺、风痰阻肺为发作期的常见证型。　１５％．６５％过敏性鼻炎患者气道反应性增高。　本病发作期治以祛风化痰、降逆通窍之法。化寒　过敏性鼻炎、哮喘分别属于中医学“鼻鼽”“哮证”　痰，用半夏、南星、陈皮、茯苓、紫菀、款冬花等；平逆气，　范畴。均为黏膜过敏性炎症，且两者在发病诱因、遗传　可宣而去之，方如三拗汤、麻黄附子细辛汤等，也可下而　学改变、局部的病理学改变、机体免疫功能异常等发病　平之，药如桑白皮、白果、射干、鬼箭羽、泽漆等，又可宣　机制方面均十分相似，故二者虽分别为上呼吸道、下呼　肃并用；祛其邪风，因其发病来速去亦速，是为风性善行　吸道炎症，但常相兼为病，治疗亦可相互获益。　数变之特点，故可投僵蚕、蝉衣、蜈蚣、全蝎等搜风祛邪。　过敏性鼻炎一哮喘综合征多因禀赋素虚，易感寒　肺热显著，多用知母、黄芩、蒲公英、紫花地丁、黄荆子、　邪，致肺气不宣，伏痰留滞，发为鼻塞、喘鸣等。其致病　胡颓叶、野荞麦根之属，或用小陷胸汤、贝母瓜蒌散等　实为寒邪与寒体两端。寒体即阳虚内寒之禀赋，寒邪不　方。　外饮食生冷、过用寒凉、劳倦伤阳、寒痰阻肺、外感风寒　１．２缓解期扶正为主，兼清余邪缓解期患者常表现　等，其本为虚，标为实。故本病治疗当分清标本缓急、虚　为容易感冒、体虚多汗、手足不温、畏寒怕冷，故其主要　实，并遵循以下原则。　病机在于肺肾气虚、脾虚不足，治疗当以扶正为主，兼顾　１　辨治体会　清余邪，常用补土生金、补肾填精的方法，于玉屏风散基　１．１　发作期祛风化痰、降逆通窍　本病患者多素体卫　础上选用补益肺脾肾、温阳益气扶正之品，以期达到补　表不固，因而易受外邪侵袭。其发作期常因感受风寒、　肺气、固表卫、健脾气、化痰湿、益肾气、温肾阳的目的，　改善患者气虚、阳虚体质，这也是本病得以长期控制的　［作者简介］方泓，女，博士，副教授，副主任医师，主要从事呼吸　基础。　系统疾病的中医临床研究工作。　因寒饮伏肺、痰热蕴肺、风痰阻肺等证在缓解期亦　４５·　上海中医药杂志２０１０年第４４卷第ｌ０期ＳＨ．Ｊ．ＴＣＭ　Ｏｃｔ．，２０１０；Ｖｏ１．４４　Ｎｏ．１０　可相兼出现，故此期仍可按寒、热、风的病性特征选用相　白果仁１５　ｇ，炙麻黄６　ｇ，细辛３　ｇ，虎耳草１２　ｇ，法半夏　蜈蚣１　ｇ，桂枝９　ｇ，炒白芍药１５　ｇ，石菖蒲９　ｇ，广郁　应药物，以清除余邪、巩固疗效、预防复发。此期常见湿　９　ｇ，　热或湿浊之邪蒙蔽清阳，浊邪害清，见鼻塞不畅、耳闭耳　金６　ｇ，麻黄根３０　ｇ，谷芽、麦芽各１８　ｇ，甘草６　ｇ。７剂。背、头昏重、胸痞身重等症，宜补气温阳、化湿开窍，选用　黄芪、党参、苍术、白术补气健脾化湿，桂枝、附子温阳祛　同时予孟鲁司特钠咀嚼片（顺尔宁）及盐酸丙卡特罗片　（美普清）。　二诊（１０月２３日）：咳嗽减，咯痰色白、量少，夜间　寒湿，石菖蒲、广郁金开窍通阳气。　１．３补益肺脾肾及通鼻窍贯穿治疗全程　本病患者素　胸闷，偶有喘息发作，但较前容易控制；鼻涕、喷嚏仍有，　体虚寒，肾阳不足，肾阳虚则气化无权，积水成饮；肾阳　自汗；舌苔薄，脉细。治拟固表实卫，化痰通络。处方：虚致脾阳亦亏，则脾失健运，水湿不得运化，聚而成痰。　太子参１５　ｇ，黄芪１８　ｇ，白术９　ｇ，防风６　ｇ，胡颓叶１５　ｇ，　痰饮伏于肺中，遇有外感风寒、寒饮触冒，气逆痰涌，发　为是病。可见本病肇始仍为脾肾阳气亏虚，故治疗全程　当以温补脾肾阳气为大法，重视补肺、健脾、补肾。补益　肺脾，用南沙参、北沙参、党参、黄芪、白术等药；肾气不　足，选仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、补骨脂、枸杞子等；肾阳　虚损，可用桂枝、附子、鹿角片、蛇床子、仙茅、胡芦巴等。　补肾药物还有增加糖皮质激素受体的表达、抑制气道重　塑的作用，长期服用有助于患者撤减激素。　无论发作期还是缓解期，本病的治疗均应重视通鼻　窍、利咽喉、祛风止咳，常用药物如苍耳子、辛夷、广郁　金、石菖蒲、附子、桂枝、炒白芍药等，或用辛夷散（辛　夷、白芷、升麻、藁本、防风、川芎、细辛、木通、甘草、茶　叶）。鼻涕多者，可选用《疡医大全》温肺止流丹（细辛、　桔梗、荆芥、诃子、鱼脑骨、人参、甘草）。中药治疗得　当，可显著减少白三烯受体拮抗剂的使用疗程及剂量。　１．４　结合鼻部检查辨证施治　鼻部检查情况对临床辨　治有重要参考价值。如鼻黏膜色红、充血水肿明显，伴　鼻涕黏稠，色黄脓，甚至黄绿，多属肺热，可加用桑白皮、　黄芩、山栀子等药，以清肺化痰；鼻黏膜色淡红、水肿，见　清涕如水、恶风，多为风寒袭肺，可酌加桂枝、炒白芍药，　以益气固表；鼻甲黏膜苍白、鼻流涕清，遇风尤甚，多为　肺气虚，宜加用黄芪、炒白术、防风，以补益肺气，扶正御　邪；鼻甲黏膜苍白或青灰色，多见于脾肾阳虚型，可加用　熟地黄、肉桂、制附子等温肾助阳。　２典型病案　病例１　顾某，女，５岁。初诊日期：２００９年１０月　１６日。　患者自３岁始常感冒诱发咳嗽、鼻塞、喷嚏、流涕，　继而出现喘呜声，夜间加重，曾不规则使用抗组胺药物、　吸人糖皮质激素等，仍频繁发作，今年已发作５、６次。　本月天气变化时发作２次，于外院输液治疗３天。就诊　时症见：夜间胸闷喘息，咳嗽，咯痰色白、量少，喷嚏多，　流脓涕；纳少，精神委软；舌尖红、苔薄，脉细。出生后即　有奶癣，平素背冷，多汗，常湿衣被。辨证：肺脾气虚，痰　热交阻；治法：宣肺降气，化痰平喘。处方：桑白皮１５　ｇ，　野荞麦根１５　ｇ，法半夏９　ｇ，蜈蚣１　ｇ，仙灵脾９　ｇ，辛夷　６　ｇ，浮小麦３０　ｇ，麻黄根３０　ｇ，瘪桃干３０　ｇ。１４剂。　三诊（１１月６日）：无咳嗽，喷嚏多，仍有出汗；舌苔　薄，脉细。治拟健脾补肾，降气化痰。处方：太子参　１５　ｇ，黄芪１８　ｇ，法半夏９　ｇ，竹茹９　ｇ，仙灵脾９　ｇ，巴戟天　９　ｇ，川厚朴９　ｇ，杏仁６　ｇ，防风６　ｇ，浮小麦３０　ｇ，茯苓　１５　ｇ，麻黄根１５　ｇ，瘪桃干１５　ｇ，甘草６　ｇ。１４剂。　四诊（１１月２０日）：无胸闷、喘息及咳嗽，喷嚏、流　涕明显，遇风寒尤甚；背部出汗已控制，面色较前红润，　纳少；舌苔薄，脉细缓。治拟健脾补肾养肺。处方：太子　参１５　ｇ，黄芪１８　ｇ，白术９　ｇ，防风６　ｇ，法半夏９　ｇ，仙灵　脾９　ｇ，巴戟天９　ｇ，蒲公英１５　ｇ，胡颓叶１５　ｇ，辛夷６　ｇ，茜　草１５　ｇ，苍耳子６　ｇ，藿香９　ｇ，草豆蔻６　ｇ，甘草６　ｇ。１４　剂。　守法调治半年，至２０１０年５月２２日来诊时，诉感　冒频次明显减少，哮喘未有发作，无咳嗽、流涕，偶有喷　嚏。　按感冒是诱发过敏性鼻炎一哮喘综合征的重要　因素，且过敏性鼻炎症状常在哮喘症状消失后仍持续较　长时间。幼童为稚阴稚阳之体，最易感寒伤风而诱发该　病。发作时建议中西医结合治疗，控制症状后逐渐减少　西药使用，尤其是白三烯受体拮抗剂及缓释茶碱的用　量。此病案数诊中，总不离实肺卫、固表虚，用玉屏风散　及补肾气之药使藩篱得固，正气得充，则邪无由而入。　在此基础上再随证加减，调治半年余，收效甚佳。因苍　耳子有小毒，故予茜草解毒。　病例２章某，女，３１岁。初诊日期：２００９年４月３　日。　患者自幼有过敏性鼻炎史，于２６岁时产后感冒，出　现咳嗽，甚则喘息胸闷，登楼后即气促而喘，夜间不能平　卧。去年冬天症状加重，支气管舒张试验阳性，曾使用　吸人激素制剂２个月，现已自行停用，仅于不适时吸入　硫酸沙丁胺醇吸人气雾剂（万托林），可缓解症状。就　诊时伴见畏寒，四肢冰冷，背部寒冷感；自汗，盗汗，鼻　痒，喷嚏；舌苔薄，脉沉细。辨证：肺肾阳虚，痰饮伏肺；　治法：宣肃并用，化饮下气。处方：桑白皮３０　ｇ，地骨皮　４６·　上海中医药杂志２０１０年第４４卷第１０期ＳＨ．Ｊ．ＴＣＭ　Ｏｃｔ．，２０１０；Ｖｏ１．４４　Ｎｏ．１０　３０　ｇ，白果仁１５　ｇ，泽漆１５　ｇ，鬼箭羽１５　ｇ，麻黄９　ｇ，细　患者于２００９年冬季膏方调理，仍以扶正祛邪为主，　辛６　ｇ，茯苓１５　ｇ，胡颓叶１５　ｇ，野荞麦根３０　ｇ，黄荆子　随访至今感冒及鼻炎症状明显减少，哮喘未发，未使用　３０　ｇ，法半夏９　ｇ，苍术、白术各９　ｇ，桂枝１５　ｇ，甘草９　ｇ。　激素。　１４剂。　二诊（４月１７日）：哮喘症状明显控制，登楼时无喘　按过敏性鼻炎一哮喘综合征亦多见于产妇。产　后气血耗伤，精气大虚。若素有痰喘之夙根，则乖戾之　促，近２周未曾使用万托林；出汗好转；近日少许咳嗽、　气血引动伏留之痰饮，进而成病。治当分清标本缓急，　咯痰，喷嚏、鼻痒；舌苔薄，脉细数。治拟补益肺脾、宣肺　祛邪或扶正有所侧重。初诊时病情处于发作期，故以化　平喘，上方去桂枝、苍术、白术，加淡附片９　ｇ、党参３０　ｇ、　痰饮、降肺气等祛邪之法为主；二诊后症情缓解，遂加入　黄芪１８　ｇ。１４剂。　三诊（４月２４日）：喘促缓解，咳嗽，有泡沫状痰；舌　补气温阳之法以治其本；三诊时病情已平稳，且久用泻　肺化饮之品易伤正气，故改用清肺化痰及温阳补气等　红、苔薄，脉缓。治拟温阳补肺，化痰止咳。处方：蒲公　法，祛邪与扶正并重，巩固疗效。　英３０　ｇ，紫花地丁１５　ｇ，紫菀９　ｇ，款冬花９　ｇ，法半夏９　ｇ，　制南星９　ｇ，前胡９　ｇ，白前９　ｇ，仙灵脾１５　ｇ，巴戟天１５　ｇ，　桂枝１５　ｇ，附子９　ｇ，党参３０　ｇ，黄芪１８　ｇ，甘草９　ｇ。　７剂。　绳塑；　羞　收稿日期：２０１０４３６—１８　最新邮购消息　上海中医药杂志社出版３种期刊，分别为《上海中医药杂志》《上海中医药大学学报》《中医药文化》，现有少量　往年合订本出售，欢迎广大读者汇款邮购。以下未列出年份的均已售完，合订本价格均已含邮资。当年单本请另　加邮资１元。汇款地址：上海市浦东蔡伦路１２００号上海中医药杂志编辑部，邮编：２０１２０３。请在汇款单附言栏内　写明购买何年、何期、何种期刊。　《上海中医药杂志》月刊。１９９４年每套３６元；１９９７年至２００３年每套各６０元；２００４年至２００５年每套各８０　元；２００６年（上、下册）９０元；２００７年至２００８年（上、下册）每套各１１０元；２００９年（精装）１２０元；２０１０年各期单本，　每本８元。邮局订阅代号：４—１３。　二、《上海中医药大学学报））２００７年改双月刊。１９９４年至１９９５年，３６元；１９９６年至１９９８年，８０元；１９９９年至　２００６年，每套各３６元；２００７年至２００８年，每套各４８元；２００９年（精装）５５元；２０１０年各期单本，每本８元。邮局订　阅代号：４－６１９。　三、《中医药文化》（原医古文知识）２００６年更名并改双月刊。１９９８年至１９９９年合订本，４０元；２０００年合订本，　２４元；２００１年至２００２年合订本，４０元；２００３年至２００４年，４０元；２００５年，２４元；２００６年４０元；２００７年４０元；２００８　年４０元；２００９年（精装）５０元；２０１０年各期单本，每本６．８０元。邮局订阅代号：４－４４９。