患者姓名： 病区：心内科 入院诊断： 当事人： 职称： 入院日期：2015年月日 工作年限： 报告时间：2015年月日 报告人： 住院号： 床号： 性别： 年龄： 事件发生类型：住院患者跌倒 主持人：韦 记录时间：2015- 参加人员：心内科全体护士 会议地点：护长办公室 一、事件经过：
2015年月日时;患者在一楼放射科大门口前散步;不慎跌倒;致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤;患者意识清醒;可配合治疗;主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿;患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm;对光反射灵敏;口语清楚;对答切题;测血压：125/67mmHg;脉搏：72次/分;呼吸：20次/分;体温：36.6℃;告知医生;医嘱予碘伏消毒伤处皮肤;另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况;肢体活动正常..
二、科室对事件分析：
一、护长调查经过：事件发生始末清楚明了;询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教;患者及家属未足够重视;加之当日当班护士责任心不强;未发现患者自行外出;且外出无家属陪同;导致患者散步时跌倒.. 二、跌倒主要原因:
1、管理因素：1针对高危跌倒患者的管理措施不强硬..
2护长督促不到位..
2、护士因素：1对患者病情掌握不够;予松懈护理管理..
2宣教不到位;沟通有欠缺未引起患者及家属的重视.. 3护士责任心不强;对患者跌倒高危因素未重视.. 4工作繁忙;未能及时巡视;发现患者外出.. 5护士的安全意识不够强;缺乏安全意识教育；
3、患者因素：1患者性格固执;且自我评估能力不足;安全意识不够;不听从宣教;依从性
差..
2患者年龄较大;体质虚弱;腿脚活动不方便..
3外出散步时未告知医务人员;未告知其内心需求;怕打扰护士工作..
4、家属因素：1家属工作繁忙;未能时刻陪在患者身边..
2家属对跌倒风险重视力度不够;未能协助医务人员一起督促患者防跌
倒..
5、环境因素：1医院一楼缺乏扶手等措施..存在环境安全隐患.. 6、环节因素：1患者较多;护理照看不周.. 2未按规定巡视病房..
3交接班不认真;接班后宣教不落实.. 三、发生跌倒危险因素鱼骨头分析： 护士方面 医院一楼巡视人员少;未发现年老患者无家属陪同.. 责任心不强;交接班后未落实对患者病情掌握不足 环境方面 放射科一楼附 近无扶手.. 宣传力度不够 年资低;工作经验不足 主动服务意识不够 人员少;且未按时巡视病房 患者 跌倒 自我评估能力不足 未告知内心需求 无家属陪同 患者肢体乏力依从性差 年龄大 没时间陪患者 防跌倒意识不强 家属依从性不够 患者方面 不重视患者安全 家属方面 三、科室对事件整改意见：
一、加强护士工作责任心教育、具有跌倒高危因素的患者要反复宣教;班班宣教;尤其是依从性差的患者;认真落实交接班..做到有效宣教、有效管理..工作期间多巡视病房..多了解患者需求、给予患者必要的协助..
二、建立完整安全管理体系;设立质量监控人员;每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查;提出问题;并记录;护士长在护士会议报告并提出整改措施.. 三、护长监督力度不够..定期召开安全管理会议..提高思想上的重视度..
四、积极督促科室护士认真学习正确使用跌倒风险评估单;认真落实防跌倒护理措施;持续质量改进..
五、加强护士对高危跌倒患者的管理.. 六、吸取教训;科里通报..
七、提高跌倒高危患者参与防跌倒管理的积极性.. 八加强学习患者跌倒后应急预案..
防跌倒鱼骨头分析：
增强护
士工作责任心
环境因素 放射科一楼附 近增加扶护士因素 加强防跌 倒宣传 定时巡视 病房;多了解患者需加强主求 动 服务意多抽出时间陪患者 对病情多了解;加强护理管理 增加护理人员 加强安全意识教育 增加医院一楼巡视人员;及时送回散步的年老患者 加强自我 评估能力 告知护士内心需求 防患者 跌倒 增加营养;加强补钙饮食 组织多次防跌倒宣教;提高学习的积极性;加强患者依从性管理 加强防跌倒意识 外出有家属陪 同加强家属依从性 提高对患者安全的重 患者因素 家属因素 定期召开安全管理会议;提高思想上的重视度 正确使用跌倒风险评估单;落实防跌倒措施 学习跌倒后应急预案;持续质量改进 加强高危跌倒患者的管理 交接班认真;接班后落实跌倒宣教 护长要督促到位 防患者 跌倒 管理方面
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