xxxx医院特殊药品督查记录表
督查部门： 受督查部门： 序号 检查项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 是否建立特殊药品管理制度 是否专柜保存 是否加锁 是否双人（专人）保管 帐物是否相符 处方医生是否具有资质 是否按要求开具处方 有无药品过期情况 需要冷藏储存的是否按要求存放 督查人员：
督查日期：年 月 日 是 否 备 注 10 是否按要求处置麻醉药品空安瓿 11 安瓿内残留液处置是否有记录 12 使用后是否及时记录 13 是否存在发药、给药差错情况 14 是否发现给药后患者不适情况 15 是否发生丢失、被盗情况
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注：合格打“√”；不合格打“×”；有特殊说明在备注中注明。
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