地劳动仲裁申请书

　　申请人：________，性别______，民族：_______，________年____月____日出生，现住________市________区________路________号。

　　联系电话：________________。

　　被申请人：____________有限公司，住所地：____市____区________路________号。

　　电话：____________。

　　法定代表人：________，职务：________

　　风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。

　　劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

　　仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

　　超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

　　请求事项：

　　一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金________元(月平均工资________元___个月)。

　　二、裁决被诉人向申请人支付________年____月至________年____月加班费共________元，其中：

　　1、延时工作时间加班费________元及_____%的经济补偿金________元;

　　2、休息日加班费________元及_____%的经济补偿金________元。

　　以上二项合计：________元。

　　事实与理由：

　　申请人于_________年____月进入被诉人单位工作，任_____________一职至今。

　　_________年____月____日，双方签订了(无)固定期限劳动合同，约定申请人为____________，约定申请人正常工作时间月工资为________元，每日工作8小时、每周工作5天。

　　但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天外，星期六、日还要求我加班，平均每月星期六、日x天以上(公司均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的________年____月至_______年____月间的考勤记录)。

　　另外，休息日也是随时加班，我早上_____时_____分上班，直到_____时_____分下班，除去中午吃饭和休息时间_____个小时、平均每日延长工作_____个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。

　　我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。

　　从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资________元(________年_____月_____日双方协商将我的合同工资变更为________元)为基数计算，________年_____月至_______年_____月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费________元(________元/21.75*1.5倍*____个小时*____周*_____个月*_____年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费________元(________元/21.75*2倍*_____个小时*_____天*_____个月*_____年)未付。

　　为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。

　　被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《民法典》的规定，根据《中华人民共和国民法典》第38条第2项和46条第1项的规定，我于________年_____月_____日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

　　此致　________市劳动争议仲裁委员会　申请人：__________

　　________年_____月_____日

　　风险提示： 递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件;

　　2、劳动关系相关证明，其它证明材料。

　　3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

　　4、有委托代理人的，提交授权委托书。