(_____________)____民辖____号
原告：______________，____。
____
被告：______________，____。
____
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
原告_______________与被告___________________(写明案由)一案，_____________人民法院于_____________年__________月__________日立案。
_______________诉称，____(概述原告的诉讼请求、事实和理由)。
_____________人民法院经审查认为，因____(写明报请指定管辖的理由)，不能行使管辖权。
本院认为，____(写明对下级法院报请指定管辖的事实与理由的分析意见)。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第三十七条第一款规定，裁定如下：_________________
本案由_____________人民法院审理。
本裁定一经作出即生效。
审判长_______________
审判员_______________
审判员_______________
_____________年__________月__________日
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