______中学(小学):
我叫___ ，性别 ，出生于 年月，是我校 年级 班学生，学号是 .经 医院诊断证明，患有____，无法继续回校学习，现申请休学，时间从 至 .恳请批准.
敬礼
申请人:
二O__年__月__日
学校意见(加盖公章):
二O__年__月__日
xx市教育局教育股意见(加盖公章):
二O__年__月__日
市教育局教育科意见(加盖公章):
二O__年__月__日
注:此表一式三份，学校、县、市教育局各存一份.复学时，小学须到所在镇中心小学重新编写学号，初中须到局教育股重新编写学号，高中须到市教育局教育科重新编写学号.
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